Pratique Clinique
Télesanté et interdisciplinarité:
Expertise de l’infirmière stomothérapeute dans une
équipe de soins : appareillage d’une fistule à distance
Manon Paquin
Manon Paquin, inf. B.Sc., Stomothèrapeute
Elle travaille en tant que stomothÈrapeute depuis 1989 au Centre
Hospitalier de l'université de Montréal (CHUM) Hopital St-Luc,
et infirmière depuis 1979. Le CHUM est un centre de référence
offrant des services spécialisés et surspécialisés
á une clientèle régionale et suprarégionale.
De plus en plus de professionnels de la santé s’intéressent
aux soins des plaies. Parmi ceux-ci nous retrouvons, les infirmières
stomothérapeutes les médecins généralistes,
les dermatologues, les plasticiens, les chirurgiens vasculaires, les pharmaciensles
diététistes, physiothérapeutes, et ergothérapeutes.
Selon son champs d’expertise, chacun possède sa vision, son
rôle, ses responsabilités mais aussi ses limites.
Une prise en charge globale et efficace du patient nécessite donc
une approche interdisciplinaire, où l’efficacité est
tributaire d’une communication basée sur la reconnaissance
de la compétence de chacun des intervenants.
En juillet dernier, en tant qu’infirmière stomothérapeute,
j’ai vécu une expérience fort enrichissante tant au
niveau professionnel qu’au niveau humain. J’ai dirigé
de Montréal , par visionconférence, l’appareillage
d’une fistule entéro-cutanée chez un patient de Sept-Iles,
dans le nord du Québec ( à 950 km ) permettant ainsi aux
professionnels impliqués auprès de ce patient de bénéficier
d’une activité de télémentorat et de télé-enseignement
pendant une période de deux heures. Pour le CHUM (Centre Hospitalier
de l’université de Montréal)il s’agissait d’une
première en soins infirmiers.
Le patient traité, un homme de 49 ans était connu depuis
1999 pour un ulcère bulbaire, et une oesophagite de reflux. Suite
à une fundoplicature de Nissen et de nombreuses complications menant
à un diagnostic d’adénocarcinome gastrique, il subit
une gastrectomie partielle radicale avec chimiothérapie, en août
2001.
En février 2003, une récidive de néoplasie avec
métastases de la paroi abdominale est diagnostiquée. Une
dernière intervention chirurgicale est effectuée pour une
résection de zones de métastases pariétales, réparation
d’une lacération du grêle et reconstruction de la paroi
à l’aide d’une mèche de polypropylène.
Durant la période post-opératoire, la plaie abdominale
plutôt que de se refermer, se détériore. Le diamètre
augmente et l’écoulement brunâtre devient plus abondant
et très nauséabond.
En mai 2003, le patient est admis au service de maintien à domicile
(sous les soins du Dr. Romain) en raison d’une détérioration
de son état général et pour prise en charge des soins
de plaie.
De mai 2003 à juillet 2003, Dr.Romain tente l’impossible
pour traiter cette plaie, qui est malheureusement réfractaire à
tous. L’écoulement nécessite un changement de pansements
quotidien, même avec des pansements très absorbants (hydrofibres,
mousses et autres) et l’odeur, malgré la prise de méthronidazole
per os et de cipro (re infection secondaire à Klebsiella pneumoniae)
ne s’améliore pas. Un traitement topique de méthronidazole
dans un hydrogel est aussi entrepris, sans succès.
Le 14 juillet 2003, le Dr.Romain communique avec moi pour discuter de
la condition de son patient, elle souhaite connaître mon opinion
ainsi que mes recommandations. Elle ajoute « Le patient est en phase
terminale, il est âgé de 49 ans et père de deux filles
de 9 et 11 ans. Il est très courageux mais l’état de
sa plaie le déprime et le rend irritable, ce qui nuit à
ses relations avec ses filles et sa conjointe. Je recours donc à
votre expérience pour trouver une solution humaine à ce
patient en fin de vie. »
L’examen de photos numériques démontrant le patient
dans différentes positions m’incitent alors à penser
qu’il s’agit d’une fistule entéro-cutanée
à bas débit. Aucun procédé thérapeutique
local ou systémique ne pouvaient contribuer à traiter la
plaie. Seulement des soins palliatifs axé sur le confort du patient
devait être envisagés.
La fistule de Monsieur L. allait nécessiter un appareillage complexe
en raison des multiples replis péri-fistulaires et aucun des professionnels
de la santé de la région n’avait d’expérience
dans l’appareillage de plaie ou de fistule, pas plus qu’ils
ne possédaient le matériel requis pour ce type d’intervention.
Dr. Romain et moi avons alors considéré plusieurs alternatives.
La complexité de la plaie exigeait plus que des conseils téléphoniques
ou électroniques et tous les scénarios envisagés
impliquaient des déplacements coûteux et fatigants pour le
patient. C’est ainsi que j’ai choisi d’intervenir via un
système de télésanté. Une fois les procédures
visant à se procurer le matériel nécessaire terminées,
nous avons fixé la date et l’ heure.
Finalement le 25 juillet à 13.30, accompagné de son épouse,
du Dr.Romain et de deux infirmières je pouvais enfin voir Monsieur
L. Il était installé sur une civière devant moi,
sur grand écran. Je pouvais communiquer avec lui et les intervenants
dans un temps réel. Selon ma volonté, la plaie était
accessible par un simple déplacement de la caméra, je pouvais
ainsi visualiser aisément les détails de la plaie : hypergranulation,
sillon, coloration, etc.
Étape par étape, j’ai dirigé virtuellement
les infirmières ainsi que Dr. Romain. Elles ont toutes participé
techniquement et psychologiquement à l’installation et malgré
le fait qu’elles n’aient jamais effectué ce genre d’interventions
dans le passé, elles ont démontrées une grande facilité
d’apprentissage ainsi qu’une grande dextérité.
Le patient, s’est même permis de blaguer et de collaborer activement,
ses commentaires à la fin de la procédure étaient
positifs et il disait se sentir léger. Etonnament, malgré
la technologie nous entourant, j’ai senti s’établir une
relation priviligiée avec Monsieur L.
Le traitement approprié à ce type de plaie relevait donc
véritablement de l’expertise de l’infirmière stomothérapeute.
L’infirmière stomothérapeute, détient non seulement
des connaissances en soins de plaie mais elle connaît tous les types
d’appareillages et de produits reliés aux soins des stomies,
des fistules, des tubes et des drains, et c’est ce qui, dans ce cas,
a permis de faire la différence.
Cette activité interdisciplinaire et interrégionale de
télésanté démontre l’importance du partenariat
médecin-infirmière dans le continuum de soins aux patients.
Elle permet aussi d’atteindre l’objectif d’accessibilité
pour tous à des services de santé spécialisés
.Sans les installations de télésanté, le patient
aurait dû se déplacer pour profiter de l’expertise d’une
infirmière stomothérapeute.
Relance
L’appareillage de la fistule de Monsieur L. lui a permis de renouer
avec les membres de sa famille dans des conditions nettement plus acceptables.
Le problème d’odeur était résolu et l’appareil
changé une seule fois par semaine Le patient a beaucoup apprécié
cette plus grande autonomie, il ne devait plus attendre tous les jours
la visite de l’infirmière du CLSC, il n’avait qu’à
vider son sac quelques fois par jour. Il se sentait aussi beaucoup plus
confortable. Cette intervention lui a permis de vivre avec dignité
les trois derniers mois de sa vie. Toutes le infirmières de l’équipe
du maintien à domicile se sont senties soulagées de pouvoir
lui offrir non pas un traitement, mais une solution efficace, ou chaque
journée passée auprès des siens était si précieuses.
Monsieur L. est décédé en octobre dernier.
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