Pratique Clinique
Soin de plaies en néonatalogie
Louise Forest-Lalande
Bien que différentes des plaies de l’adulte, les lésions
cutanées observées chez la population pédiatrique
nécessitent la prise en considération de différents
aspects propres à l’âge et au problème de santé
de l’enfant. Parmi ces aspects soulignons la physiologie cutanée
du prématuré, l’impact psychologique d’une plaie
chez l’enfant, les facteurs de risque de plaies de pression. Cet
article propose quelques principes de base pour le soin des plaies en
néonatalogie. De nombreux bébés prématurés
de très petit poids (500-600 grammes, 24-25 semaines d’âge
gestationnel) sont maintenant traités dans les grands centres pédiatriques,
et bien que leur processus de cicatrisation soit similaire à celui
de l’adulte, la connaissance de certaines caractéristiques
de leur physiologie cutanée est nécessaire pour éviter
toute intervention susceptible de causer préjudice à leur
peau fragile.
Physiologie de la peau du prématuré
La peau du nouveau-né prématuré de petit poids est
transparente, rouge, et elle a une apparence gélatineuse. La couche
cornée possède peu de couches cellulaires et la jonction
entre l’épiderme et le derme est très fragile à
cause de l’immaturité des structures d’ancrage. À
cause de ce manque de développement de la couche cornée,
les fonctions de barrière protectrice de la peau du prématuré
sont compromises, ce qui se manifeste par une perméabilité
élevée 1,5, des pertes d’eau trans-épidermiques
plus importantes1,5 et une sensibilité accrue aux infections.1,5,9
Au chapitre de la perméabilité, les recherches de Harpin
et Rutter ont démontré que chez le nouveau-né prématuré,
les produits appliqués de façon topique sont absorbés
ce qui génère des risques de toxicité systémique. 1,5,9
Pour diminuer les pertes d’eau trans-épidermiques, protéger
l’intégrité de la couche cornée et améliorer
la fonction de barrière cutanée, l’application d’un
onguent émollient sans préservatif (ex : Aquaphor) quatre
fois par jour est conseillée chez les nouveaux-nés de moins
de 30 semaines d’âge gestationnel. 1,3,7,10
Une technique adéquate de lavage des mains est recommandée
pour toute personne en contact direct avec cette clientèle pour
prévenir les risques d’infection. De plus, le bain n’est
recommandé que pour nettoyer la peau souillée et il ne devrait
pas être donné sur une base quotidienne chez le nouveau-né
prématuré.1. L’utilisation d’un savon
doux ou d’un agent de nettoyage à pH neutre est préconisée
pour éviter de compromettre la formation du film acide de la peau.
4,11 Lors d’une étude complétée
en 1998, Lund et al. ont démontré qu’un niveau de maturation
comparable à celui de l’adulte est atteint vers 30 à
32 semaines d’âge gestationnel, quel que soit l’âge
chronologique de l’enfant .9 Types de plaies observées
chez le nouveau-né prématuré
Nous avons observé chez les bébés prématurés
de petit poids les plaies suivantes:
- Arrachement de l’épithélium
- Plaies de pression, friction et cisaillement
- Brûlures chimiques ou thermiques
- Réaction au latex
- Infiltration
La majorité de ces plaies, quand on tient compte des particularités
de la peau du prématuré, peuvent toutefois être évitées.
Arrachement de l’épithélium
Il est recommandé de réduire l’utilisation de produits
adhésifs chez les bébés prématurés
et, quand cela est vraiment nécessaire, il est conseillé:
- D’appliquer un pansement hydrocolloïde, de préférence
mince, comme base de fixation pour les tubes, les cathéters ainsi
que l’équipement de monitorage. Ces pansements devraient
rester en place au moins 24 heures pour éviter de traumatiser
la peau par des changements trop fréquents. Les pansements hydrocolloïdes
minces devraient être appliqués sur les surfaces cutanées
non soumises à la pression. L’expérience clinique
nous a permis d’observer qu’ appliqué sur une surface
soumise à la pression, par exemple le dos ou l’occiput,
ce type de pansement a tendance à fondre sur la peau et à
y adhérer de façon excessive. Il faut se rappeler que
le bébé est dans un incubateur ou sous une lampe chauffante,
ce qui contribue à augmenter l’adhérence du pansement.
- D’éviter d’utiliser des produits de protection liquides
ou en pâte chez les patients stomisés car ces produits
contiennent habituellement de l’alcool. Idéalement, il faut
appareiller les stomies digestives et veiller à appliquer un
protecteur cutané solide sous l’appareil collecteur, à
moins qu’il ne soit déjà intégré au
sac. Les laboratoires pharmaceutiques offrent maintenant des produits
adaptés aux bébés prématurés.
- D’éviter l’utilisation de produits qui augmentent
l’adhérence des pansements, tels les colles, les ciments
et les gommes. Ces produits contiennent des substances pouvant traverser
la barrière cutanée, et de plus ils créent entre
la peau et l’épiderme un lien plus fort que le lien qui
existe entre l’épiderme et le derme.
- Il est recommandé d’utiliser des produits à micro-adhérence
ou d’utiliser de l’eau tiède pour retirer les adhésifs.
L’utilisation des solvants est à bannir, à cause
du risque de toxicité.
Brûlures thermiques
Nous avons observé des brûlures de premier et de deuxième
degré causées par les capteurs de CO2, PCO2 et SO2 chez
les nouveaux prématurés. De façon préventive,
il est recommandé de changer la localisation des capteurs à
toutes les deux heures et de les utiliser à la plus faible température.
1,9 L’utilisation de sulfadiazine d’argent, le traitement
classique des brûlures, n’est pas recommandée chez cette
clientèle car elle contient des substances pouvant traverser la
barrière cutanée et causer des effets secondaires néfastes.
L’utilisation de ce produit n’est d’ailleurs pas recommandé
durant le premier mois de vie, même chez le nouveau-né à
terme. 2
À cause de la perméabilité cutanée, il convient
de vérifier la composition exacte des hydrogels si c’est notre
choix thérapeutique, car certains contiennent des substances indésirables
(Ex : propylène glycol) L’utilisation d’hydrogels nécessite
de plus l’application d’un pansement secondaire, ce qui n’est
pas toujours souhaitable. Nous privilégions les interventions en
une étape, telle l’application d’un pansement hydrocolloïde
mince, qui favorise un milieu humide tout en ne gênant pas les mouvements
de l’enfant.
Brûlures chimiques
Certaines procédures comme l’installation d’un cathéter
ombilical, requièrent l’utilisation de produits désinfectants
irritants. Il est important de bien rincer la peau après la procédure
pour éviter tout risque de brûlure chimique. Nous traitons
habituellement ce type de brûlures, souvent localisées au
niveau du dos de l’enfant, avec un pansement de gel de silicone perforé
à micro-adhérence plutôt qu’avec un pansement
hydrocolloïde puisque cette surface est soumise à la pression.
Le pansement de silicone perforé favorise une certaine humidité
au niveau de la plaie tout en ne générant pas de traumatisme
lors du retrait.
Plaie de pression, friction et cisaillement
Pour le traitement des plaies de pression, majoritairement retrouvées
au niveau de l’occiput, il est recommandé de raser le site
de la plaie de façon à bien localiser toute atteinte de
l’intégrité cutanée. Encore une fois, la pratique
clinique nous a permis de comprendre qu’il vaut mieux ne pas utiliser
de pansement hydrocolloïde sur les plaies de pression à l’occiput,
pour les raisons mentionnées précédemment. L’utilisation
de pansement-mousse de silicone à micro-adhérence combinée
à un gel exempt de produits toxiques favorise un milieu humide
tout en diminuant l’étendue de la région à raser
puisque le retrait du pansement ne cause pas l’arrachement des cheveux
environnant la plaie. Des plaies de friction et de cisaillement ont été
observées au niveau des membres inférieurs des bébés,
la plupart du temps ces lésions sont secondaires aux massages effectués
lors des prélèvements sanguins par micro-méthode
au niveau des talons. De façon préventive, il est recommandé
de varier les sites de ponction et d’appliquer des bandelettes de
pansements hydrocolloïdes minces pour prévenir ainsi que traiter
ces lésions1.
Allergie au latex
L’utilisation de produit contenant du latex peut générer
des lésions cutanées chez le nouveau-né prématuré.
Les intervenants sont de plus en plus sensibilisés à ce
type d’allergie et évitent l’utilisation de tout produit
à base de latex.
Infiltration
Malgré les meilleures pratiques, il arrive que des solutés
s’infiltrent. À titre préventif, les accès vasculaires
sont vérifiés à toutes les heures et au moindre signe
d’infiltration, la perfusion est cessée. Certains produits
tels la hyaluronidase et la phentolamine, injectés par voie sous-cutanée
dans les heures suivant l’infiltration favorisent la diffusion des
substances nocives, limitant ainsi des dommages cutanés ultérieurs.1
Conclusion
L’intervention auprès des bébés prématurés
requiert que l’on tienne compte des particularités de leur
physiologie cutanée. Avant d’appliquer tout produit topique
sur leur peau, il vaut mieux valider auprès des laboratoires pharmaceutiques
la composition exacte du produit ainsi que de leurs recommandations tant
qu’à l’utilisation de ce produit chez la clientèle
de néonatalogie. La plupart du temps, les plaies de nouveau-nés
prématurés guérissent rapidement, mais comme chez
l’adulte, la prévention demeure toujours le meilleur traitement.
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