Préparation du lit de la plaie — Débridement, équilibre bactérien, et équilibre de l’humidité

Gary Sibbald, MD, FRCPC; Diane Williamson, MB, MRCP (UK); Heather L. Orsted, Inf, BScInf, Stomothérapeute; Karen Campbell, Inf., MScInf; David Keast, MD, CCFP; Diane Krasner, PhD, Inf, CWOCN, CWS, FAAN; et Debra Sibbald, BScPhm

Le Dr. Gary Sibbald est professeur agrégé en médecine de l’université de Toronto. Diane Williamson est membre associé du soin de plaies du Women’s College Campus, Sunnybrook et du Women’s College Health Sciences Centre, à Toronto. Heather Orsted est spécialiste clinicienne du traitement de la peau et des plaies au Calgary Wound Care, à Calgary, en Alberta. Karen Campbell est infirmière clinicienne spécialisée au Parkwood Hospital, University of Western Ontario, à London, en Ontario. Le Dr. David Keast est médecin spécialisé en médecine familiale au Parkwood Hospital. Le Dr. Diane Krasner est conseillère en soins de plaies et professeur agrégé adjoint du Johns Hopkins University School of Nursing, à Baltimore (MD) . Debra Sibbald est maître de conférence au Faculty of Pharmacy de l’université de Toronto. Envoyez votre correspondance à : Dr. R. Gary Sibbald, MD, FRCPC, Women’s College Campus, SWCHSC, 76 Grenville Street, Toronto, Ontario, Canada.

Résumé analytique

Le succès du diagnostic et du traitement des patients souffrant de plaies chroniques implique des soins holistiques et un travail d’équipe. L’intégration de l’activité d’une équipe de soins multidisciplinaires comprenant médecins, infirmières, et autres spécialistes de la santé ainsi que patients, familles, proches et soignants est le meilleur moyen d’arriver à une bonne cicatrisation des plaies. Cette approche lance aux praticiens et à tous ceux qui participent au soin des plaies le défi de bien arriver à intégrer les données et l'information provenant de nombreuses sources et d'éléments atténuants. Dans cet article, les auteurs définissent le paradigme changeant, lequel se lie au traitement de la cause et se concentre sur trois éléments du soin de plaie local, notamment : débridement, pansements humides interactifs favorables à la plaie, et l’équilibre bactérien. Les auteurs affirment que le traitement des plaies chroniques peut se faire en suivant une série de recommandations et de justifications raisonnées basées à la fois sur la documentation et leurs expériences. Ces recommandations posent les jalons d’une étude et d’une évaluation approfondies de la plaie.

Ostomy/Wound Management 2000, vol.46, No 11, p. 14–35

POINTS PRINCIPAUX :
1. Les dispositions idéales pour le soin de plaie local impliquent une multitude de variables relatives à l’examen du patient et de la plaie, l’environnement dans lequel vit le patient, et les décisions sur le choix du traitement.
2. Les auteurs ont élaboré 13 recommandations générales pour le soin des plaies en employant une approche holistique, tout en fournissant l’historique nécessaire pour adapter chacune des recommandations aux besoins particuliers de chaque patient.
3. Étant donné le nombre croissant de choix de traitement pour les plaies, il est important de se rappeler, et de commencer à intégrer, les principes de base pour (assurer de bons soins de plaies (débridement, équilibre bactérien, et guérison par voie interactive humide).

Une plaie chronique en est une dont la séquence normale de réparation est perturbée à un niveau ou l’autre des phases suivantes : inflammatoire, proliférante, réépithélialisation, et remodelage.¹ Des articles-clé publiés par G.D. Winter dans les années 1960 ^2-3 ont illustré les avantages de la cicatrisation humide interactive. Malheureusement, les pratiques cliniques n’ont pas toujours suivi le rythme des pratiques fondées sur les données probantes. La séquence normale de la cicatrisation doit être ramenée à ce processus ordonné et interrelié des événements. Malgré avoir traité la cause, procuré des soins locaux de plaie appropriés, et s’être occupé des besoins particuliers du patient, un certain pourcentage des plaies ne se cicatrisent pas en suivant les meilleures pratiques. Lors de la cicatrisation de la plaie, le spécialiste des soins de la santé doit tenir compte de trois éléments y compris : traiter la cause, fournir les soins locaux de plaie, et s’occuper des besoins particuliers du patient (voir illustration 1). Cet article se penche sur les soins locaux de plaies impliquant la préparation de la plaie. Les recommandations suivantes se veulent un guide pour permettre aux équipes multidisciplinaires d’obtenir des résultats de cicatrisation exemplaires (voir tableau 1).

TABLEAU 1
GUIDE DE RÉFÉRENCE RAPIDE POUR LES 13 RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE :
PRÉPARATION DE LA SURFACE DE LA PLAIE
1. Évaluer si la circulation sanguine du patient est adéquate et vérifier les autres facteurs intrinsèques relatifs à l’hôte afin de connaître les probabilités de guérison.
2. Évaluer et faire le suivi de la plaie et de ses caractéristiques physiques (emplacement, taille, base, exsudat, condition de la peau environnante, stade et douleur).
3. Corriger les causes traitables de lésions tissulaires.
4. Fournir éducation et soutien pour des soins axés sur le patient afin d’améliorer la fidélité et d’adhérence au traitement
5. Débrider les plaies curables, pour retirer le tissu nécrotique et non viable.
6. Évaluer la plaie au niveau de l’équilibre bactérien et de l’infection.
7. Nettoyer les plaies avec une solution saline physiologique ou de l’eau. L’emploi d’antiseptiques topiques devrait être réservé aux plaies incurables ou si la charge bactérienne locale est une plus grande préoccupation que la stimulation de la cicatrisation.
8. En présence de SARM, évaluer la présence de colonisation ou d’infection. Choisir l’agent topique et/ou systémique approprié pour le traitement.
9. N’utiliser que des agents antibactériens topiques non sensibilisants pour les symptômes et signes locaux d’infection ou pour une augmentation de la charge bactérienne.
10. Utiliser des antibiotiques systémiques si les signes ou symptômes d’infection s’étendent au-delà de la bordure de la plaie ou si l’ulcère pénètre jusqu’à l’os.
11. Choisir le pansement approprié pour avoir un bon équilibre de l’humidité locale et stimuler le tissu de granulation et la réépithélialisation.
12. Évaluer la vitesse de cicatrisation naturelle escomptée des plaies pour déterminer si le traitement est optimal.
13. Utiliser des agents biologiques lorsque les autres facteurs ont été corrigés et que la cicatrisation n’évolue pas à la vitesse escomptée.

Recommandation 1

L’évaluation du site de la plaie se fait en tenant compte des causes sousjacentes, la condition physique du patient, et les circonstances atténuantes. Un élément important à retenir vise à s’assurer que la plaie a accès à une réserve de sang appropriée pour la cicatrisation avant de débuter le traitement.⁴ Ce principe est particulièrement important pour les plaies aux membres inférieurs. Si le pouls périphérique palpable ou le pouls tibial postérieur est présent, la pression systolique est d’environ 80 mmHg ou plus. On se sert régulièrement de l’indice de pression systolique cheville/bras (indice tibio-brachial) mesuré au Doppler (IPCB) pour diagnostiquer une artériopathie.⁵ Un ratio de 0,8 au niveau de la pression systolique et plus (p. ex., pression systolique à la cheville de 80 mmHg et au bras de 100 mmHg) indique l’absence d’artériopathie importante, mais un ratio de moins de 0,5 indique un grave problème au niveau artériel et un faible potentiel de cicatrisation. L’introduction du Doppler portatif dans les milieux cliniques et de soins à domicile⁶ a permis aux praticiens d’identifier les patients atteint d’une artériopathie.

Chez les patients diabétiques, la calcification se forme souvent dans les vaisseaux plus larges, les empêchant éventuellement de se comprimer. La valeur IPCB sera donc faussement élevée et, par conséquent, le potentiel de cicatrisation devra être évalué selon une saturation partielle transcutanée en oxygène s’élevant à >30 % ou par les pressions artérielles des orteils prises avec photophlethysmographie s’élevant à >40 mmHg. Pour les patients souffrant de symptômes de claudication intermittente au repos une évaluation pour déterminer si une chirurgie est requise est également indiquée. Une procédure vasculaire n’est pas indiquée pour tous les patients, et si la présence généralisée et très dispersée d’une maladie distale est évidente, ces procédures ne seront pas avantageuses. Lorsque l'impossibilité de la cicatrisation est établie, l'application de soins de plaies locaux humides interactifs est contre-indiquée. L’emploi d’antiseptiques topiques est recommandé pour assécher la plaie et prévenir une invasion bactérienne proximale des tissus viables (voir recommandation 6).

Recommandation 2

Pour une plaie chronique le maintien rigoureux d’une documentation cohérente des caractéristiques de la plaie fait partie du contrôle continu pour dépister d’éventuelles complications et pour assurer le traitement approprié.

Historique de la plaie. On doit demander au patient depuis combien de temps existe la plaie actuelle, si il ou elle a déjà eu un ulcère auparavant et quel genre de traitement a été fourni, le cas échéant. Plus le degré de chronicité de l’ulcère est élevé, plus il devient difficile de le cicatriser. Dans les cas d’ulcères répétitifs, il se peut que les éléments de prévention n’aient pas bien été abordés.

Emplacement et taille de la plaie. L’emplacement précis de la plaie doit être noté et le contour peut souvent être dessiné sur un schéma corporel ou un diagramme. Il est important de mesurer la longueur de la plaie (normalement le diamètre le plus long) et la largeur maximale aux angles droits du diamètre. Ceci est habituellement noté en centimètres.⁷ La circonférence de la plaie peut être tracée sur une acétate ou une feuille protectrice en plastique. L’application d’une pellicule plastifiée sur la peau permettra d’éviter la contamination bactérienne. La profondeur maximale doit être mesurée à l’aide d’une sonde exploratrice (instrument chirurgical stérile en métal, guide de profondeur stérile en plastique, ou encore un applicateur ouaté stérile ou un écouvillon stérile). Placez le profondimètre dans la partie la plus profonde de la plaie et servez-vous de votre doigt ganté ou d’une marque au stylo sur la surface pour déterminer la profondeur et la mesurer avec une règle. Également, sondez le fond de la plaie avec précaution pour identifer la présence d’os, de fistules externes, ou de tunnels. Une des meilleures façons de documenter les caratéristiques d’une plaie est d’utiliser un diagramme de flux. Dans le futur, la photographie digitale accompagnée d’un imprimé couleur pourrait devenir la norme dans la pratique quotidienne.

Le fond de la plaie. Pour simplifier, on peut visualiser la plaie en termes de quatre couleurs principales : noir (nécrotique), jaune (fibreux), rouge-rose (tissu de granulation), rose-pourpre (réépithélialisation), ou encore une combinaison de ces couleurs. Une escarre noire représente un tissu dévitalisé mou ou ferme. Si la guérison s'avère possible, il est important d’éliminer l’escarre afin de favoriser la cicatrisation. Un fond jaune et fibreux peut être ferme ou se présenter comme sphacèle. Un fond ferme et jaunâtre révèle des structures sous-jacentes profondes telles que fascia ou graisse du tissu sous-cutané ou fond fibrine permettant la granulation subséquente du tissu et son élimination n’est pas nécessaire. La présence de sphacèle d’apparence jaunâtre peut indiquer une infection ou une fibrine dégradée et doit être éliminé. Le tissu de granulation est normalement rouge-rose couleur saumon, ferme et humide. Si la charge bactérienne augmente, ce tissu de granulation peut devenir plus foncé, exubérant, friable, et malodorant. L’hyper-granulation doit être documentée pour déterminer la nécessité de l’éliminer afin de faciliter la réépithélialisation. Une épithélialisation nouvellement formée est de couleur rose-pourpre apparaissant normalement aux limites extrêmes du contour de la plaie. Elle peut cependant se produire dans le centre autour des structures sous-jacentes de follicules pileux.

Exsudat. On décrit ordinairement l’exsudat en fonction de sa quantité (faible, modérée, et abondante); caractéristiques (sérum-séreux, sanguinolent, infection purulente, ou une combinaison de celles-ci); et odeur (présence ou absence). En général, un exsudat abondant, même transparent devra signaler aux cliniciens les problèmes reliés à la cause sous-jacente (oédème non controlée) ou un signal précurseur dénotant l’augmentation de la charge bactérienne ou une infection.

La condition de la peau environnante. On doit vérifier la peau environnante pour identifier une callosité, une humidité excessive sous forme de macération, d’oedème, ou d’erythème. Une callosité hyperkératosique (épaisse) à la plante du pied, surtout chez les diabétiques, peut mener à un accroissement de la pression locale.⁸ Il est important d’éliminer ce genre de callosité. Si la formation de la callosité se poursuit, la décharge de pression n’est pas idéale et il faudra réévaluer l'état du patient. La macération de la peau entourant la plaie implique généralement une hyperkératose blanche et une surface mouillée. Ceci indique une hydratation élevée de la kératine, et reflète possiblement qu’un pansement local maintient la plaie dans une humidité trop élevée ou n’absorbe pas l’exsudat, une cause non corrigée (p. ex., œdème d’un membre ou pression non corrigée), ou un signe d’infection. La présence d’érythème local est signe d’inflammation ou d’infection. Si cet érythème est tiède, chaud, et tendre, une infection est très probable. Un érythème discret dont la démarcation des bords est prononcée et suit le contour des pansements appliqués ou des traitements topiques peut indiquer une dermite allergique de contact. Il faudra éviter en tout temps les allergènes communs, tels que la néomycine, le lanolin, et les parfums. Les plaies chroniques absorbent facilement ces substances, ce qui facilite leur absorption systémique par le système immunitaire.

Une dermite irritante de contact peut également se produire et revêt un caractère moins spécifique. Il n’y a pas de contour évident aux bords de l’irritation, même si un érythème, une desquamation, ou de la macération peut aussi se produire. Le meilleur traitement pour une dermite irritante de contact se trouve dans les produits protecteurs tels que le pétrolatum, la pommade à base d'oxyde de zinc, ou les écrans de protection commerciaux appliqués aux contours de la plaie. On peut souvent appliquer des substances épaisses à l’aide d’un abaisse-langue afin de réduire la résistance du frottement.

Stade de la plaie. Des outils de nature générale ou spécifique peuvent être utiles dans la classification ou ou stadification des plaies chroniques. Cependant, toutes les plaies peuvent être catégorisées comme ayant une épaisseur partielle ou complète.⁹ Le National Pressure Ulcer Advisory Panel/Agency for Health Care Policy and Research (NPUAP/AHCPR) a élaboré un système en quatre stades pour les ulcères de pression,⁹ et des systèmes alternatifs doivent être utilisés pour les ulcères aux jambes et autres. En général, ce système s’applique au stade I dans les cas d’érythème persistant lorsque la peau est intacte. Le stade II représente une érosion (fond épidermique) ou ulcération superficielle (fond dermal). Les plaies au stade III ont un fond de graisse du tissu sous-cutané, et les plaies au stade IV ont un fond plus profond au niveau du muscle, tendon, os, ou jointure. La stadification d’un ulcère et la nécessité de documenter l’évaluation initiale de la plaie sont des éléments importants. D’autres descripteurs ont été recommandés relativement au processus de cicatrisation¹⁰ (voir recommandation 8 des Pratiques recommandées pour la prévention et le traitement des ulcères de pression par Dolynchuk). Lorsqu’il est question d’ulcères aux pieds chez un diabétique, l’université du Texas a mis sur pied un traitement fondé sur un système de classification abordant la neuropathie, la malformation, la condition vasculaire et l’infection.^11,12 (voir recommandation 4 des Pratiques recommandées pour la prévention, le diagnostique, et le traitement d’ulcères aux pieds chez les diabétiques par Inlow et al.)

Douleur. La douleur peut également s’avérer un important indicateur d’une maladie non traitée. Le modèle de douleur de plaies chroniques de Krasner ¹³, catégorise le stimuli de la façon suivante : douleur par incident, douleur épisodique répétitive, et douleur continue. La douleur par incident se produit lors du débridement ou d’un trauma majeur. Ce genre de douleur peut être soulagée à l’aide d’analgésiques topiques, d’analgésiques interlésionnels, ou pré-sédation avec agents selon l’échelle pour le contrôle de la douleur de l’Organisme mondiale de la santé.¹⁴ La douleur épisodique se produit souvent lors des changements de pansements. Le traitement de la douleur tant local que systémique devrait débuter à des moments appropriées avant les changements de pansements pour assurer le confort (voir tableau 2). Une douleur continue peut indiquer que la cause principale n’a pas été traitée, la présence d’une irritation locale de la plaie ou d’une infection. L’évaluation attentive de la douleur continue est importante afin de déterminer son origine, soit la plaie locale, soit la région anatomique entourant la plaie.

La douleur de la plaie devrait être évaluée et documentée régulièrement par le biais de l’auto-rapport du patient. L’échelle visuelle analogue mesurant 10 cm est l’outil idéal pour l’évaluation quantitative de la douleur. En se servant de cette échelle, les patients mesurent leur douleur en faisant une marque sur l’échelle de 10 cm; 0 indique aucune douleur et 10 indique la pire douleur jamais ressentie. La présence d’une nouvelle douleur ou d’une douleur plus forte est souvent un signal de complications telles qu’une infection, une arthropathie de Charcot, ou une faiblesse au niveau vasculaire.

Recommandation 3

Il est important de toujours traiter la cause sous-jacente d’une plaie. La littérature des autres articles dans le cadre de cette série aborde l’importance de corriger les éléments associés aux ulcères veineux aux jambes, ulcères de pression, et ulcères aux pieds (diabétique et autres). En matière d’ulcères veineux aux jambes, Fletcher et al ¹⁵ ont analisé six études comparant des traitements de compression versus des traitements d’ulcères locaux seuls sans compression (p.ex., hydrocolloïde,¹⁶ mousse de polyuréthane, ¹⁷ et pellicule auto-adhésive ¹⁸). Les six études révèlent un nombre plus élevé de patients démontrant une cicatrisation lorsque la compression est utilisée par rapport aux traitements locaux seuls, et cinq d’entre elles affichent des statistiques importantes.

Nutrition. En plus des causes particulières d’un ulcère, on devra faire l’évaluation holistique du patient. Le praticien doit déterminer si la nutrition est adéquate pour assurer une production de protéine suffisante à soutenir la production de tissus de granulation. Le poids du patient est un bon point de départ. Un excédant ou une insuffisance de poids peut empiéter sur la cicatrisation de plaies. Les patients doivent maintenir leur poids aussi près que possible de leur poids santé. En plus du poids, il faut considérer la prise de protéine. Un bon test pour déterminer la consommation récente de protéine (quelques semaines) est celui de la pré-albumine, et pour la consommation de protéine sur une plus longue période, celui de la sérum-albumine. Une albumine s’élevant à plus de 3,0 g/L est normale, mais une concentration d’albumine entre 2,0 g/L et 3,0 g/L peut ralentir la cicatrisation. Si le niveau se situe à moins de 2,0 g/L, les patients sont sous-alimentés et auront de la difficulté à guérir.

Médicaments, incluant l’historique médical. Un autre élément fort important et jamais suffisamment mis en évidence est l’historique médical général, comprenant un registre de médicaments. Plusieurs médicaments peuvent nuire à la cicatrisation d’une plaie, ceci comprend les stéroïdes systémiques, médicaments immunodépresseurs, et anti-inflammatoires non stéroïdiens. La présence d’une maladie majeure ou systémique est également nuisible à la cicatrisation. Une polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies auto-immunes telles que le lupus systémique, vascularite non controlée, ou pyoderma gangrenosum peuvent aussi nuire au processus de cicatrisation de la plaie. Paradoxalement, dans ce genre de troubles l’utilisation de stéroïdes systémiques ou d’agents immunodépresseurs pour contrôler le processus sous-jacent est absolument essentiel avant l’atteinte de la cicatrisation optimale de la plaie locale. Le système immunitaire de ces patients est stimulé et réagit contre leur propre peau. Il faut donc ralentir cette réaction afin de permettre le processus normal de cicatrisation.

Recommandation 4

Le soin des plaies se doit d’être un partenariat entre les spécialistes de la santé, les patients, les familles et les soignants. Les patients doivent comprendre les décisions prises relatives aux soins qui leur sont dispensés, et doivent également faire partie de la prise de décisions. Un patient qui comprend les principes entourant le traitement est plus susceptible de s’y conformer. La fidélité devrait inclure l’utilisation de pansements de compression suivi du port à vie de bas de soutien pour les patients ayant des ulcères veineux en voie de cicatrisation; le patient doit bien saisir la nécessité de ces traitements. Un patient souffrant d’un ulcère de pied neurotrope ou d’un ulcère de pression qui exige une décharge de pression accompagnée de contrôles réguliers et, qui comprend pourquoi cela contribue plutôt que nuit à sa qualité de vie adoptera une bien meilleure attitude vis à vis ses soins.

Un autre élément de fidélité porte sur le choix judicieux d’un programme de traitement à la fois raisonnable et abordable permettant l’atteinte d’une qualité de vie acceptable. Le jumelage de l’équipe interdisciplinaire aux patients, familles, proches, et soignants crée la formule de succès idéale.

Recommandation 5

Le débridement implique l’élimination des tissus morts, dévitalisés, ou contaminés ainsi que les corps étrangers d’une plaie. Dans les plaies chroniques, l’escarre et le sphacèle s’accumulent régulièrement et nuisent à la cicatrisation. Des mécanismes naturels existent pour faciliter le débridement, toutefois, des études démontrent que la cicatrisation de plaie se produit plus rapidement si le processus est accéléré.¹⁹ Le débridement permet la réduction de la contamination d’une plaie en plus de l’élimination des débris de la plaie; ainsi, la destruction des tissus est susceptible d’être restreinte. Tout espace caché et compartimenté pouvant abriter des bactéries et provoquer une franche infection doit être exposé pendant le débridement.

Il existe plusieurs modes de débridement, notamment : chirurgical, autolytique, enzymatique, et mécanique (voir illustration 2). Après avoir opté pour le débridement, plusieurs éléments viennent influencer le choix de la méthode du débridement. L’utilisation de plus d’une méthode de débridement peut s’avérer adéquate tel que souligné ci-après (voir tableau 3).

Débridement chirurgical. Le débridement chirurgical est la méthode la plus rapide et efficace pour éliminer les débris et tissus nécrotiques. Méthode hautement appropriée pour les plaies à grande surface de nécrose, un degré élévé de contamination, ou une franche infection. La majorité des débridements chirurgicaux se produit donc sur les ulcères de pieds chez les diabétiques et sur les ulcères de pression là où ces critères se trouvent couramment. Toutes les plaies doivent être convenablement nettoyées avant le débridement. Il a été démontré par Steed et al ¹⁹ que le débridement chirurgical stérile et précis appliqué à une surface sanglante accélère le rythme de la cicatrisation d’un ulcère de pied neurotrope chez les diabétiques (UPND). En plus de convertir une plaie chronique non guérissable en une plaie aigue, cette procédure a pour effet de réduire la charge bactérienne de la surface de la plaie. Avant de procéder au débridement, on pourra traiter la douleur à l’aide d’agents topiques, intralésionnels, oraux, ou intraveineux. L’agent topique EMLA ^20,21(Astra-Zeneca, Wayne, (PA)) peut être appliqué en une épaisse couche (comme le glaçage sur un gâteau) recouvert d’une pellicule transparente qui viendra occlure la plaie pour une durée de 30 à 60 minutes avant le début de la procédure (EMLA est autorisé tel qu’indiqué au Canada mais pas aux États-Unis). On peut appliquer de la lignocaïne intralésionnelle (accompagnée d’adrénaline pour arrêter les saignements, sauf aux extrémités distales) autour de la périphérie de la lésion si l’agent EMLA n’est pas disponible ou si une anesthésie plus profonde est requise. Toutefois, une chirurgie n’est pas à conseiller pour tous les patients, tout comme on ne peut procéder à une chirurgie dans tous les cadres (voir tableau 4). La coagulation sanguine doit se trouver à un niveau normal et, dans les cas de plaies neurotropes, l'anesthésie est souvent requise. En fait, ces facteurs dictent l’importance de faire accomplir un débridement chirurgical important (sauf pour l’élimination de tissus dévitalisés) par une personne formée en ce sens, normalement dans un hôpital ou une clinique où sont disponibles les installations appropriées pour réussir une homéostasie. Seuls les spécialistes de la santé peuvent effectuer l’élimination de tissus dévitalisés et ce, dans une aire de soins autorisée.

Débridement autolytique. Les pansements interactifs humides — notamment les hydrogels, hydrocolloïdes, pellicules transparentes, et alginates — peuvent permettre le débridement autolytique. Ces pansements créent un environnement qui favorise à la fois l’écoulement du sphacèle et la granulation des tissus.^22,23 Si aucune autolyse au niveau des tissus n’est apparente dans les 24 à 72 heures, il faudra se servir d’une autre méthode de débridement. Il est possible de faire des entailles sur la surface de l’escarre à l’aide d’une lame de scalpel, dessinant un motif de quadrillage en faisant des rainures parallèles superficielles sur la surface solide de l’escarre. Les rainures ne doivent pas pénétrer les tissus viables et il ne devrait pas y avoir de saignements ou très peu.

Débridement enzymatique. Le débridement enzymatique est le mode de débridement le plus précis. Il se fait à l’aide d’enzymes d’origine naturelle que l’on applique de façon exogène à la surface de la plaie pour faire dégrader les débris. Au Canada, le seul produit enzymatique autorisé est la collagénase, isolée à partir de Clostridium histolyticum. La collagénase existe de façon naturelle dans les plaies et agit comme matrice métalloprotéinase. Il a été démontré que la matrice métalloprotéinase fait dégrader le collagène immature au niveau de la matrice de la plaie. Le prompt débridement est favorisé parce que la collagénase agit comme l'enzyme cinétiquement déterminant dans la dégradation du collagène, catalysant ainsi la glycine de clivage dans l’hélice triple du collagène endogène. Cette action, particulière au collagène, est supposée favoriser le débridement par le biais de la digestion de lots de collagène liant les tissus non viables au lit de la plaie. Quelques courtes épreuves ont indiqué une vitesse de débridement accélérée lorsque la collagénase est utilisée au lieu d’un placebo.^24,25 D’autres épreuves sont requises avant de pouvoir confirmer si cet agent détient un rôle déterminant dans les étapes ultérieures pour stimuler la granulation des tissus et la réépithélialization.²⁶ La collagénase est désactivée par les métaux lourds (argent, zinc) et les détergents. Aux États-Unis, des produits dérivés de la papaïne et de l’urée de papaïne sont également disponibles.²⁷

Le débridement enzymatique serait la méthode la plus utile dans l’élimination d’escarre sur les grandes plaies lorsque les techniques de chirurgie ne peuvent être utilisées. On facilitera le débridement en effectuant des hachures croisées ou des rainures sur l’escarre solide avant l’application de l’enzyme. Les problèmes survenant du débridement enzymatique proviennent de la surproduction d’exsudat reliée à ces agents, d’une irritation locale de la peau autour de la plaie, et possiblement d’une infection.

Débridement mécanique. Par débridement mécanique on entend l’élimination physique des débris de la plaie. Cette méthode est utile dans le traitement de plaies chirurgicales et d’ulcères de pression, ischémiques, et veineux aux jambes. La méthode de débridement mécanique la plus simple se fait par l’application d’une gase mouillée que l’on retire une fois sèche pour recommencer le processus. Cependant, cette technique exige beaucoup de temps de la part de l’infirmière et s’avère coûteuse. Cette technique peut également causer des saignements et de la douleur au moment de retirer le pansement, menant à un trauma non sélectif de la plaie. D’autres méthodes incluent l’irrigation, le lavage de type pulsatile, et la balnéothérapie.^27,28 La balnéothérapie ou autres procédures pour tremper les pieds lorsque l’immersion du pied est complète cause la macération et l’ensemencement bactérien (soupe bactérienne) des endroits sensibles, tels que l’espace entre les orteils, les sillons latéraux des ongles et les fines crevasses dans la peau (fissures). (Voir recommandation 9 des Pratiques recommandées sur la prévention et le traitement d’ulcères de pression par Dolynchuk et al).

TABLEAU 4
CONTRE-INDICATIONS POUR DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL DES TISSUS VIABLES
Contre-indications absolues
o Manque d’expertise dans la procédure
o Ulcère incurable (p.ex., insuffisance de la réserve vasculaire permettant la cicatrisation)
o Septicémie en l’absence d’une protection antibactérienne systémique
o Patient médicalement inapte
Contre-indications relatives
o Patient employant des anticoagulants (selon le INR [Rapport International Normalisé]/PTT [temps de séphaline] etc.)
o Cadre de soins à domicile

Recommandation 6

La présence seule de bactéries reliées à la plaie n’indique pas une infection ou des troubles de cicatrisation de la plaie. À vrai dire, certains auteurs ont suggéré que la présence de petites quantités de bactéries dans une plaie chronique peut faciliter la cicatrisation.^29,30 Dans la pratique clinique, il est difficile d’évaluer le moment où la plaie en symbiose avec la charge bactérienne, n’abîmant donc pas les tissus, se transforme en une plaie dont la charge microbienne élevée provoque des troubles de cicatrisation de la plaie. L’équation suivante illustre que, malgré la quantité de bactéries et leur virulence, les facteurs propres à l’hôte ont une importance primordiale dans la détermination d’une infection dans une plaie.

Risque d’infection dans la plaie ³¹ = Dose bactérienne x virulence

Résistance de l’hôte

Certains éléments tels que l’immunosuppression, le diabète, et les médicaments peuvent tous avoir une influence quant à la détérioration potentielle de la cicatrisation de la plaie lorsque même une petite quantité de bactéries est présente. Également, ces éléments peuvent masquer les signes classiques d’infection tels qu’érythème, température élevée, douleur, et oedème.

La technique d’écouvillonnement est importante dans l’obtention de résultats significatifs.³²  On doit nettoyer la plaie à l’aide d’une solution saline ou de l’eau et tous les débris doivent être éliminés. La granulation d’apparence salubre est écouvillonée en un tracé zigzag en effectuant une légère rotation de l’applicateur de l’écouvillon (les écouvillons sont uniquement recommandés dans le cadre de soins cliniques). Si la plaie est plus ou moins sèche, on peut humecter l’écouvillon à l’aide du caloporteur avant l’écouvillonnage. Ensuite, un écouvillon semi-quantitatif est inoculé dans un médium standard dans un laboratoire et silloné sur quatre quadrants. Les résultats indiqueront une croissance de 1 à 4+ d’un organisme, selon le nombre de quadrants sillonés soutenant la croissance bactérienne. Ces écouvillons sont rapides et peu coûteux. Les résultats de l’écouvillonnage semi-quantitatif se rapprochent de l’exemple idéal des résultats quantitatifs pour biopsies,³³ mais il y a une perte de spécificité. Malgré le fait que cette procédure soit celle de choix dans la majorité des centres, une préparation inadéquate du lit de la plaie entraînera un nombre excessif de colonies déroutantes et non significatives lors de l’examen sur plaques agar-agar fait au laboratoire. L’évaluation clinique de la charge microbienne et le choix et la direction du type d’agent anti-bactérien devraient être fondés sur les éléments de l’hôte et de la plaie en relation avec les résultats d’écouvillonnage.

Les notions de contamination bactérienne, de colonisation, de colonisation critique, et d’infections locale et systémique servent d’éléments orienteurs en ce qui a trait à l’usage approprié d’agents anti-microbiens dans les soins de plaies (voir tableau 5).

La plupart des plaies sont infestées et contiennent des organismes qui ne se répliquent pas. La colonisation se produit lorsque les organismes se répliquent sans pour autant causer de blessures à l’hôte. Les commensals de la peau tels que les espèces épiderme staphilocoque et Corynebacterium sont les colonisateurs les plus communs. Les plaies infestées ou colonisées ne démontrent aucun signe d’infection, et des troubles de cicatrisation de la plaie sont peu probables. Le concept de colonisation critique (charge microbienne élevée) a été présenté récemment afin de décrire les plaies se déplaçant entre les spectrums de colonisation (où l’hôte n’est pas affecté) et une infection locale (où une blessure de l’hôte se produit). Il a été suggéré que pendant la colonisation critique, des signaux cliniques subtiles d’infection tels que douleur/sensibilité élevées, exsudat séreux élevé et tissus de granulation friables, ou échec au niveau de la cicatrisation apparaîssent avant les signaux classiques : odeur nauséabonde, pus franc, érythème autour de la plaie, température élevée, douleur, et œdème liée à une infection.³⁴ Il est important de noter que beaucoup de gens souffrant de plaies chroniques, notamment les diabétiques, démontrent des troubles dans la réaction de l’hôte. Ces patients exhiberont peut-être uniquement des signaux subtiles, ou même une absence complète de signes d’infection (p.ex., aucune élévation dans la température) lorsque les bactéries endommagent la peau et retardent la cicatrisation.³⁵ Un écouvillon semi-quantitatif notant une croissance de 4+ d’un pathogène significatif ou une biopsie quantitative ayant = 1,0 x 106 ufc/g (cfu = unité formatrice de colonie) de tissus sans aucun signe de cicatrisation démontrera le besoin de procéder à une thérapie antibactérienne systémique. Donc, le contrôle de l’hôte s’avère un élément vital dans l’évaluation, combiné avec des facteurs tels que glycémies élévées chez les diabétiques, souvent un bon indicateur de la présence d’une infection locale ou systémique.

Recommandation 7

L’utilisation d’antiseptiques topiques devrait être réservée aux plaies qui ne se cicatrisent pas ou lorsque la charge bactérienne locale est plus préoccupante que la stimulation de la cicatrisation.

On nettoie et irrigue afin d’éliminer l’exsudat et les débris de la surface des plaies. En plus de faciliter la cicatrisation, ce processus réduit la charge bactérienne en éliminant le sphacèle lourdement infesté et les débris.

Une solution saline ou de l’eau stérile sont les agents de choix pour la plupart des plaies. On ne doit pas se servir de l’eau du robinet pour les patients immunodéprimés et la source de l’eau doit être fiablement propre avant d’encourager le traitement d’autres plaies chroniques.³⁶

Rodeheaver²⁸ a fait l’étude in vitro des produits pour nettoyer les plaies pour évaluer la toxicité des cellules. Il en a conclu que les agents non ioniques sont les meilleurs, cependant leur indice de toxicité demeure plus élevé que celui des solutions salines. Il existe quatre méthodes principales pour nettoyer les plaies. Les spécialistes de la santé procédant au nettoyage des plaies peuvent a) se servir d’une gaze humectée avec une solution saline pour tremper ou comprimer une plaie; b) verser délicatement une solution sur une plaie; c) irriguer la plaie avec un piston ou un injecteur à poire — de 5 à 8 livres par pouce carré ( lb/po_) pour nettoyer avec un injecteur à poire ou de 5 à 15 lb/po_ pour éliminer l’escarre ou le sphacèle avec un angiocath dont la gauge se situe entre 18 et 20 (dispositif d’accès veineux) et une seringue de 30 cm_ maintenue à une hauteur de 4 à 6 pouces au dessus de la plaie; et d’utiliser un produit nettoyant commercial approprié avec pulvérisateur dont la moyenne de lb/po_ est pré-déterminée. Lorsqu’une pression plus élevée est utilisée, un reflux peut se produire et le spécialiste de la santé devra prendre les précautions adéquates.

On utilise les agents antiseptiques principalement pour faire réduire la croissance bactérienne sur des objets inertes. Lorsqu’ils sont utilisés au niveau des plaies, ils détiennent des propriétés anti-bactériennes, mais ils bloquent également la cicatrisation (propriétés cytotoxiques - voir tableau 6).

Si la perfusion sanguine de la plaie est insuffisante pour permettre la cicatrisation, si le patient est immunodéprimé, ou si l’équilibre des protéines se situe dans la zone négative, l’objectif principal sera peut-être de faire réduire la charge bactérienne. La toxicité des tissus n’est pas une préoccupation de premier ordre. L’utilisation d’antiseptiques serait donc indiquée en suivant les précautions soulignées au tableau 6. L’agent de choix sera donc providone/iode ou chlorhexidine pour la majorité des plaies ne se cicatrisant pas (pour assécher la surface, il faudra réduire les bactéries en surface).

Recommandation 8

En présence d’un staphylocoque doré résistant à la méthicilline, évaluer la présence de colonisation ou d’ infection. Choisir l’agent topique et/ou systémique approprié pour le traitement

Compte tenu du développement toujours croissant de résistance bactérienne, il s’avère important de limiter l’usage d’antibiotiques aux circonstances où ils sont absolument indiqués et, de surcroît, il faudra se servir d’un éventail d’antibiotiques aussi restreint que possible .

Le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM) est une cause bien connue d’infections contractées à l’hôpital. Malheureusement, ces bactéries développent couramment une résistance aux antibiotiques. Parmi ces bactéries, la plus importante est le SARM. Les bactéries développent une résistance à la méthicilline et à d’autres familles d’antibiotiques. Certaines souches du SARM peuvent se disséminer d’un patient à l’autre très facilement, celles-ci se nomment SARM épidémique.

On retrouve couramment le staphylocoque doré résistant à la méthicilline dans les ulcères, et malgré le fait que sa présence dans les plaies est rarement fatale, une infection croisée pénétrant les hôtes immunodéprimés peut l’être. Par ailleurs, il est du ressort du spécialiste de la santé de tenter de réduire le risque du développement de micro-organismes résistants aux antibiotiques et leur dissémination éventuelle.

Le pouvoir pathogène du SARM n’est peut-être pas sensiblement différent des infections traditionnelles de staphylocoque doré, par contre ces infections peuvent être difficiles à contrôler. L’incidence du SARM croît dans plusieurs pays. Malheureusement, à travers leurs contacts directs avec les patients, les soignants disséminent le SARM à partir des colonisations nasales (20% des personnes sont porteuses persistentes, 60% sont porteuses intermittentes, et le reste souvent ne porte jamais cet organisme). Le traitement pour le SARM peut varier selon une colonisation ou une infection de la plaie. Lors d’une colonisation topique, la mupirocine a été l’agent de choix conventionnel. Toutefois, certains centres ont documenté une résistance à la mupirocine et ce, dû à une surutilisation.³⁷ L’utilisation de la mupirocine devrait être limitée et réservée principalement au traitement du SARM. Lorsqu’il est question de plaies cicatrisables, certaines alternatives à la mupirocine, telles que l’iode de cadexomer et les nouvelles technologies d’argent ionisé, se sont avérées très efficaces dans l’élimination de la colonisation. Ces alternatives non antibiotiques sont efficaces contre le SARM et peuvent servir à faire réduire le risque de provoquer une résistance. Les effets de l’argent ionisé et de l’iode de cadexomer dépendent de trois actions anti-bactériennes distinctes (membrane cellulaire, organites cytoplasmiques, acide nucléique). Il est donc fort peu probable qu’une résistance s’établisse.

Il est possible de se débarrasser d’une colonisation en combinant des antibiotiques systémiques. Un protocole favorise l’utilisation de la rifampicine en combinaison avec minocycline ou clotrimoxazole. Une infection peut exiger un traitement intraveineux de vancomycine. Selon les sensibilités individuelles, d’autres combinaisons d’antibiotiques peuvent très bien réussir chez certains patients. Puisque le SARM se conserve dans les intestins, les infections répétitives sont communes, il est donc important d’assurer un contrôle par intervalles réguliers de la condition de ces patients. La dissémination nosocomiale du SARM est bien documentée au sein de l’unité d’un des auteurs, et l’utilisation de barrière double telle que se laver les mains et l’application de nettoyants sans savon est favorisée pour les employés se déplaçant entre les patients souffrant de plaies. La documentation sur le SARM relative aux guides pour ruban à mesurer et d’autres instruments circulant entre les patients démontre également l’importance de décontaminer l’environnement en plus de mettre en application une routine rigoureuse de lavage des mains.

On prendra des cultures chez les patients ayant contracté le SARM à partir de trois zones (narines, rectum, et plaie). Ces cultures devront être répétées par intervalles réguliers jusqu’à l’obtention d’un résultat négatif à trois reprises distinctes, ensuite un contrôle de longue durée est recommandé. Une version modifiée provenant du Peel Interdisciplinary Wound Healing Committee a été reproduite avec la permission de Caremark (voir illustration 3).

Recommandation 9

Lorsque la décision d’utiliser des agents topiques anti-microbiens est prise, encore faut-il que le soignant décide de l’agent anti-microbien approprié. Le but est de faire réduire la charge microbienne et, le facteur principal ayant une influence sur le choix est l’organisme déclenchant (voir tableau 7). On obtient normalement cette information à partir de résultats bactériologiques; cependant, le discernement clinique permet souvent de découvrir la présence de certains organismes tels que les Pseudomonas. On les reconnaît par leur odeur distincte et une teinte verdâtre. Il est normale de présumer la présence d’anaérobies dans une plaie lorsque l’on discerne une odeur putride ou si la plaie existe depuis plus d’un mois.³⁸

Un autre élément à considérer au moment de l’application d’agents topiques à un ulcère est sa tendance à produire une sensibilisation pouvant déclencher une dermatite de contact allergique. On devra éviter la néomycine, la lanoline, et les parfums qui peuvent être présents dans les véhicules topiques antimicrobiens et qui sont des sensibilisateurs communs.³⁹ Il est de même préférable d’utiliser des onguents plutôt que des crèmes pour réduire le degré d’exposition aux agents de conservation pouvant également agir comme sensibilisateurs.

Deux produits décrits au tableau 7 combinent les propriétés antibactériennes à la cicatrisation par voie humide et interactive. L’iode de cadexomer (Iodosorb®, Iodoflex®; Healthpoint, Fort Worth, Tex./Smith and Nephew, Hall, U.K.) est composé de microsphères d’amidon réticulées à des ponts d’éther et à l’iode. Ce produit peut absorber l’humidité jusqu’à sept fois son poids dans l’eau et relâche lentement de l’iode ce qui produit une action antibactérienne qui n’est pas assez forte pour produire une cytotoxicité. Il faudra l’utiliser avec précaution chez les patients souffrant de maladie thyroïdienne et d’allergie à l’iode. Si l’iode de cadexomer est appliqué sur de grandes surfaces ou pour de longues périodes, il est recommandé de contrôler la fonction thyroïdienne.

Le pansement d’argent ionisé (Acticoat^MC; Westaim Biomedical, Exeter, NH, Fort Saskatchewan, Alberta, Canada) combine un dégagement lent de l'argent avec un tampon absorbant de polyester. Dans cette forme, l’argent détient un vaste spectre de couverture antibactérienne et peut être très efficace dans la réduction de tissus exsudatifs friables sur la surface de la plaie. Le pansement Acticoat^MC doit être employé avec de l’eau stérile car le chlorure dans l’eau saline précipite l’argent vers un état de chlorure d’argent inactif. Le pansement Acticoat ne contient pas de sulfamides qui peuvent être présents dans d’autres préparations à base d’argent.

Les agents antibactériens topiques traiteront uniquement les plaies en surface et non les infections plus profondes. On devra ré-examiner leur utilisation après deux semaines ou encore si des symptômes ou signes d’infection plus profonde se produisent.⁴⁰

Recommandation 10

On devra employer des antibiotiques systémiques si l’infection s’étend au-delà de la bordure de l’ulcère. Les ulcères récents (moins d’un mois) requièrent une couverture primaire Gram positif principalement pour une période d’au moins deux semaines ou jusqu’à ce que les symptômes ou signes cliniques se règlent. S’il est question d’immunosuppression, on aura recours à des agents de vaste spectre, y compris les Gram négatifs et les anaérobies. Un écouvillon semi-quantitatif sera utile si les patients ne répondent pas à la thérapie initiale. Pour les cas complexes, il est recommandé de consulter le service des maladies infectieuses.

Si l’ulcère pénètre jusqu’à l’os, on doit soupçonner une ostéomyélite. L’utilisation d’antibiotiques pendant de plus longues durées est nécessaire, normalement pour au moins de quatre à six semaines. La progression du traitement peut être contrôlée à travers les rayons X, la vitesse de la sédimentation des érythrocytes, la protéine réactive C et, plus rarement, les balayages par rayonnement nucléaire. Les ulcères non guérissables exigeront peut-être un débridement chirurgical. Pour une discussion plus approfondie à ce sujet, voir recommandation 8 des Pratiques recommandées pour la prévention, le diagnostique, et le traitement de plaies aux pieds chez les diabétiques par Inlow et al.

Recommandation 11

Si on le compare aux plaies sèches, l’environnement de plaie humide accélère la cicatrisation de la plaie d’au moins 50% et ce, souvent accompagné d’une épithélialisation plus rapide.⁴¹ Il est important de se servir de son jugement clinique dans le choix du type de pansement humide qui convient à un ulcère. Sept recommandations de pansements ont été élaborées depuis la publication en 1994 des lignes directrices du Agency for Health Care Policy and Research.⁴² Celles-ci ont été publiées dans la revue Ostomy/Wound Management par Liza Ovington en 1999⁴³. En voici les précisions :

1. Utiliser un pansement qui permettra au lit de la plaie de demeurer humide sur une base continue. Les pansements de solution saline que l’on retire une fois secs pour en appliquer un autre avec la même solution ne s’inscrivent pas dans la définition d’humide sur une base continue et doivent servir uniquement lors du débridement. Kim⁴⁴ rapporte que les pansements hydrocolloïdes occlusifs pour le traitement des ulcères de pression aux stades I et II s’avéraient moins chronophages et moins dispendieux que les pansements de gaze trempés dans une solution saline. L’essai de Colwell démontre qu’un pansement hydrocolloïde accélère le rythme de cicatrisation tout en étant moins cher que les pansements de gaze humides.⁴⁵ Si on emploie une gaze trempée dans une solution saline, il faudra la maintenir humide en effectuant des changements de pansements fréquents, car autrement la plaie pourrait être endommagée.

2. Se servir de son jugement clinique dans la sélection du type de pansement humide pouvant convenir à un ulcère. Des études portant sur différents types de pansements humides pour plaies n’ont révélé aucune différence au niveau des résultats de cicatrisation d’ulcères de pression. Mulder⁴⁶ s’est penché sur trois types de pansements, chacun permettant une cicatrisation de plaie par voie humide. Il n’a trouvé aucune différence statistique relative à la cicatrisation de la plaie.

3. Opter pour un pansement qui permettra à la peau peri-ulcère excentrique de demeurer sèche tout en conservant l’humidité à la surface de l’ulcère.

4. Opter pour un pansement qui contrôlera l’exsudat sans pour autant dessécher la surface de l’ulcère. Si l’exsudat n’est pas contrôlé, il y aura un contact éventuel avec la peau peri-ulcère excentrique et ceci occasionnera une macération pouvant mener à la dégradation et détérioration accentuées de la plaie. Il est important de trouver l’équilibre lors du choix du pansement pour éviter d’assécher la surface de la plaie. Une évaluation continue de la plaie et des changements du matériel composant les pansements que l’on applique est requise dans l’atteinte d’un bon équilibre de l’humidité. Il y a moyen de contrôler la macération en employant des pansements dont le matériel procure un effet mèche vertical et piège le fluide de la plaie dans la matrice du pansement (p.ex. cordes d'alginate de calcium, hydro-fibres).

5. Estimer le temps du soignant dans le choix du pansement. Un pansement facile d’application qui ne nécessite pas de changements fréquents viendra réduire la charge de travail du soignant ainsi que le fardeau financier pour le patient, la famille, et la société.

6. Éliminer l’espace mort de la plaie en introduisant légèrement un tampon dans toutes les cavités. Éviter de trop remplir la plaie. Stotts⁴⁷ explique que l’accroissement d’une colonisation de bactéries et des troubles de cicatrisation proviennent des espaces morts non remplis. Un tamponnement serré entraînera de la pression sur les nouveaux tissus de granulation et causera des troubles qui empêcheront ou retarderont la cicatrisation. Un tamponnement surchargé réduira peut-être la capacité absorbante du tampon en ne permettant pas au pansement d’absorber le fluide de la plaie.

7. Puisqu’ils sont difficiles à conserver de manière intacte, il faudra évaluer les pansements appliqués près de l’anus. Day et al⁴⁸ ont découvert que le choix d’un pansement désigné particulièrement pour la région sacro-iliaque améliore le temps de l’usure du pansement et le rythme de cicatrisation des ulcères de pression totales. Plus précisément, un pansement en forme triangulaire se posera mieux en fixant la pointe vers l’anus. Le cisaillage et la friction sont des forces extrêmement élevées dans la région sacro-iliaque, causant ainsi l’enroulement et l’entassement du pansement.

À date, aucun pansement ne peut remplir à lui seul toutes les exigences décrites. Les trois groupes de pansements absorbants sont les mousses, hydro-fibres, et gazes imprégnées de NaCl cristallisé (voir tableau 8). Les mousses ^49,50 procurent une isolation thermique, une absorption élevée, un environnement humide, et disposent d’une perméabilité au gaz. Également, ces mousses n’adhèrent pas, se coupent et se façonnent facilement, et ne perdent pas leurs fibres. Certaines mousses disposent de couches de contact supplémentaires pour éviter l’adhérence si la plaie s’assèche trop, ainsi que d’un endos en polyuréthane pour prévenir une perte de fluide excessive. On emploie la gaze imprégnée de chlorure de sodium cristallisé (petite compresse ou tampon) dans le cas de plaies hautement exsudatives, de débridement mécanique, et pour bénéficier de ses propriétés antibactériennes. Les hydro-fibres détiennent un pouvoir absorbant élevé ainsi qu’une bonne force de traction, et maintiennent le fluide à l’intérieur de la fibre. Elles ne procurent pas un équilibre au niveau du fluide du lit de la plaie comme peut être le cas avec les pansements de mousse. La durée d’usure des mousses et hydro-fibres est assez longue (jusqu’à une semaine). Toutefois, la gaze impregnée de chlorure de sodium cristallisé doit être changée quotidiennement.

Les alginates de calcium ⁵¹ sont issus d’algues brunes (varech). Certains alginates contiennent une grande quantité d’acide mannuronic (propriété de gélification élevée pour le débridement autolytique) et d’autres contiennent une grande quantité d’acide galuronic (intégrité élevée de la fibre pour introduire un tampon dans les canaux).⁵² Les alginates de calcium sont mis en marché en forme de cordes (effet mèche vertical préférable dans le cas d’une hémostase) et plaquettes (effet mèche latéral pour éliminer l’exsudat en surface). Les alginates de calcium sont excellents lors de la création d’une hémostase suivant une procédure de débridement. L’alginate de calcium offre du calcium au fluide dans la plaie produisant une échange ionique afin de favoriser une hémostase et d’accepter des ions de sodium, causant ainsi la formation d’un hydrogel à partir de l’alginate permettant la cicatrisation interactive par voie humide.^53,54 Il n’y a pas de formation de croûte, et la plaie progresse du stage inflammatoire au stage proliférant. Si la fibre demeure intacte lors des changements de pansements, l’exsudat est insuffisant. Il sera utile de choisir une autre variété de pansement pour les applications subséquentes. Les alginates sont excellents dans le cas de plaies infectées, cependant l’utilisation d’antibiotiques systémiques sera nécessaire s’il existe des symptômes et des signes d’infection au niveau des tissus profonds (voir recommandations 6 et 9).

Les hydrogels^53-56 procurent aux polymères insolubles une concentration élevée en eau. Ces hydrogels de conception synthétique ou semi-synthétique ont une base se composant de propylène glycol, solution saline, ou hydrocolloïdes. Ils demeurent inertes lors de procédés biologiques normaux et sont perméables aux métabolites avec certaines propriétés d’absorption et une capacité de procurer de l’eau. Ils se prêtent plutôt aux plaies avec sphacèles ayant de faibles quantités d’exsudat. On doit les remplacer toutes les 24 à 72 heures. Ils ne contiennent que de très faibles propriétés anti-infection. En outre, ils sont disponibles en forme amorphe et en feuille.

Les hydrocolloïdes⁵⁷ sont des pansements occlusifs composés de carboxyméthylcellulose, d’autres polysaccharides, et de protéines. Une pégosité (propriété adhésive) tant sèche (élastomère) qu’humide leur permet de changer de forme physique en réagissant lentement avec le fluide de la plaie pour former une matrice inter-reliée au gel. Une activité fibrinolytique est causée par la pectine et les propriétés antibactériennes grâce en partie à un faible niveau du pH. Une occlusion se produit en employant un endos mousse ou une pellicule en feuille. Les hydrocolloïdes procurent un environnement anaérobique favorisant parfois une granulation hypertrophique. Ils se prêtent tout particulièrement au débridement autolytique et aux plaies dont le niveau de l’exsudat est faible ou modéré.⁵⁸ Ce type de pansement est normalement contre-indiqué lorsqu’il est question d’insuffisance artérielle, de vascularite ou d’infection. Le temps d’usure est de longue durée (2 à 7 jours), mais il faudra changer le pansement si le fluide de la plaie coule au-delà des bords. Les résidus d’hydrocolloïdes peuvent faussement indiquer une infection et devront être nettoyés avant de procéder à l’évaluation de la plaie.

Les pansements à pellicule transparente favorisent davantage la cicatrisation d’une plaie durant les étapes finales. Plusieurs d’entre eux ont une perméabilité à la vapeur d’eau et à l’oxygène, mais une imperméabilité à l’eau et aux micro-organismes sauf si des canaux d’écoulement se forment en périphérie. Ils varient selon leurs propriétés de perméabilité à l’humidité, pour Opsite® (Smith & Nephew, Largo, Floride) (MVTR — 862 gm/m2/24 hs) et pour Tegaderm (3M Pharmaceuticals, London, Ontario, Canada, et Minneapolis, Minn.) (MVTR — 846 gm/m2/24 hs)⁵⁹ comparativement à IV 3000 (MVTR 3000, Smith and Nephew, Largo, Floride) conçu pour maintenir au sec les zones entourant les canules, toutefois ce pansement apporterait une trop grande déshydratation aux plaies chroniques. Les pansements à pellicule transparente sont disponibles en format auto-adhésif et non-adhésif. Ils sont mieux adaptés aux plaies superficielles et non-exsudatives.⁶⁰ Ils peuvent demeurer en place pour de longues durées ou jusqu’à ce qu’ils tombent si la capsule demeure intacte. On retirera ce pansement en étirant les bords afin de réduire les déchirures superficielles.

Les plaies friables ou saignantes peuvent profiter de la pégosité que leur procurent les surfaces de silicone fenestrées (p.ex., Mepitel, Mepilex; Molnlycke, Oakville, Ontario, Canada) que l’on laissera intacte tout en changeant les pansements secondaires.

Recommandation 12

Une séquence bien ordonnée menant à la cicatrisation se produira si la cause sous-jacente a été traitée, si les soins de plaie locaux appropriés ont été prodigués, et si les besoins particuliers du patient ont été adressés. Il est essentiel de prévoir une documentation systématique de la plaie. Les ulcères profonds ayant une profondeur importante (progressant du stade IV au stade II) se mesurent à l’aide de moisissures d’alginate que l’on pèse et le poids est relié au volume ou à des mesures précises pré-déterminées. Dans la majorité des milieux cliniques, la profondeur se mesure en insérant un bâton en bois dans la partie la plus profonde de l’ulcère ou encore en calculant la moyenne de la partie la plus profonde et de la plus superficielle pour des fins de documentation. La longueur et la largeur sont des unités très précises pour mesurer les plaies superficielles en mesurant la largeur la plus large à angles droits de la plus longue longueur.⁶¹ Pour des mesures pré-déterminées plus précises, il est possible d’analyser des tracés d’ulcères superficiels à l’aide d’une planimétrie à l’ordinateur. Il faudra aussi documenter tous les sinus et zones de tunnels. Après l’élimination complète des tissus non viables, tous les ulcères se cicatriseront à travers la maturation de la surface de granulation et le remplissage subséquent de l’imperfection jusqu’à la réépithélialization.

Pendant l’étape préliminaire du débridement, il est possible que la plaie s’élargisse avant de se contracter. La formule Gillman modifiée a été utilisée dans deux études pour illustrer que les rythmes de cicatrisation d’ulcères veineux examinés à 4 semaines peuvent servir à prédire avec précision les ulcères qui se cicatriseront avant la semaine 12.^62,63 Une plaie n’ayant pas diminué d’au moins 30% entre les semaines 0 et 4 ne risque guère de se cicatriser avant la semaine 12. Si l’ulcère ne progresse pas de façon mesurable, il faudra réévaluer le traitement de la cause, le traitement local de la plaie, et les besoins particuliers du patient. Si tous ces facteurs ont été rencontrés de façon adéquate, il sera peut-être nécessaire de se pencher vers les agents biologiques ou traitements auxiliaires.

Recommandation 13

Les agents biologiques sont dispendieux mais stimulent la cicatrisation de plaie. À ce jour, l’activité des facteurs de croissance s’est avérée quelque peu décevante. On peut la comparer à un orchestre symphonique composé d’un seul musicien, le flûtiste par exemple, sans le reste de l’orchestre. Ce musicien unique ne permet pas la progression ordonnée de la cicatrisation. Toutefois, nonobstant ces restrictions, le facteur de croissance dérivé des plaquettes d’un hydrogel (Regranex®; Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., Raritan, NJ) a été mis en marché pour utilisation dans le traitement d’ulcères de pied neurotropes chez les diabétiques. Le facteur de croissance dérivé des plaquettes est fort important comme catalyseur très tôt dans la cicatrisation de plaie afin de favoriser la migration cellulaire et la synthèse du collagène. L’application se fait sur une base quotidienne et l’étude a démontré une accélération de 15% du rythme de cicatrisation lors d’un essai d’une durée de 20 semaines, en employant les Pratiques recommandées et Regranex®, c'est-à- dire que dans le groupe de contrôle le pourcentage est passé de 35% à 50% de cicatrisation complète pour les ulcères de pied neurotropes chez les diabétiques.

De récents avancements en matière de techniques de culture de tissus (Reinwald and Green) ⁶⁴ ont rendu possible la culture de cellules de prépuces humains. Le don de prépuces de nouveau-nés sert à l’extraction de précurseurs épidermiques et de fibroblastes que l’on dépose dans les banques principales de peau. Tant les cellules que les mères subissent des tests de dépistage élaborés et à répétition pour éliminer la possibilité d’agents infectieux. À partir d’un morceau de tels tissus, ces cellules sont transférées aux banques de cellules capables de produire des substituts de peau pouvant couvrir l’équivalent de quatre à six terrains de football. Le pansement Dermagraft^MC (Advanced Tissue Sciences/Smith & Nephew Inc., La Jolla, Californie et Largo, Floride) est un derme dérivé de fibroblastes humains composé de mailles polygalactines bio-absorbables sur lesquelles on ensemence les fibroblastes. Ces cellules se multiplient sur les mailles au sein de bioréacteurs spécialisés pour former un tissu cryopréservé et congelé pour le stockage de longue durée.

Suivant la marge thérapeutique, le pansement Dermagraft a fait passer le rythme de cicatrisation de 32% utilisant les Pratiques recommandées cliniques seulement à 54% pour les UPND sur une période de 12 semaines. Cette différence dans la vistesse de cicatrisation s’est maintenu pour la durée de l’essai, soit 32 semaines démontrant ainsi les avantages éventuels de longues durées des thérapies de pointe. Le pansement Apligraf® (Organogenesis, Canton, Mass. et Novartis, East Hanover, NJ) est constitué de fibroblastes dermiques et d’une matrice de collagène bovin type I avec un épiderme et une stratum corneum en voie de différentiation. Lors d’un essai contrôlé, le taux de cicatrisation d’ulcères veineux s’est situé à 63% à la semaine 24, en comparaison à 48% pour le groupe de patients sur contrôle actif. Une sous-analyse d’ulcères existants depuis plus d’un an a illustré une cicatrisation complète chez 47% des patients ayant bénéficié du pansement Apligraf® et de compression versus un taux de 19% chez les patients ayant bénéficié uniquement de compression.

Récemment disponible, l’acide hyaluronique dans son état bipolymère est utilisé pour traiter les plaies difficiles à guérir. L’acide hyaluronique est un glucide important faisant partie de la matrice extracellulaire provoquant une prompte réaction angiogénique, bénéficiant la formation rapide du tissu de granulation, contribuant à la croissance et migration de fibroblastes, et dirigeant l’organisation de la disposition du collagène.⁶⁵ Les bienfaits de cet agent ont été démontrés dans plusieurs séries de cas, cependant, à ce jour aucun essai contrôlé n’a été publié.

Conclusion

Le spécialiste du soin de plaie détient un coffre à outils évolutif lui permettant de prodiguer les soins de plaie optimaux. Une grande importance est mise sur la nécessité d’intégrer et de maximiser le débridement, l’équilibre bactérien, et l’équilibre de l’humidité dans la préparation du lit de la plaie. Si la cause sous-jacente de la plaie, les besoins particuliers du patient, et le lit de la plaie ont été évalués et traités adéquatement, les nouveaux traitements biologiques en pleine expansion offrent de plus en plus d’espoir aux patients souffrant de plaies chroniques à guérison plus difficile. - OWM

Reconnaissance

Certains concepts présentés dans cet article ont été élaborés initialement à travers une série d’articles rédigés par le Dr. Diane Krasner et le Dr. R. Gary Sibbald relativement aux soins de plaies dans les cliniques de soins infirmiers à travers l’Amérique du Nord²⁷; il s’agit de Hyperbaric Medicine Practice, 2^e édition ⁶⁶; et de The Diabetic Foot, 6 ^e édition⁶⁷ Dr. Sibbald présenta The local wound care paradigm (Le paradigme du soin de plaie local) (débridement, équilibre bactérien, et équilibre de l’humidité) lors d’une séance de planification au moment du Symposium on Advanced Wound Care and Medical Research Forum on Wound Repair à Dallas au Texas, du 1 au 4 avril 2000. Les concepts employés dans les diagrammes ont été modifiés suivant une retraite éducative sous l’égide d’une subvention éducative non affectée de la part de Smith & Nephew Canada et, en 1998, du Peel regional initiative and wound care guide, compilé par Caremark Ltd.

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