Pratiques recommandées en matière de prévention, de diagnostic et de traitement d’ulcères aux pieds chez les diabétiques

— Shane Inlow, MD; Heather Orsted, Inf, BScInf, Stomothérapeute; et R. Gary Sibbald, BSc, MD, FRCPC (Med), FRCPC (Derm)

Résumé

Bien que la prévention, l’évaluation et le traitement d’ ulcères aux pieds chez les diabétiques se soient améliorés au cours des dernières années, les soins prodigués dans ce domaine demeurent fragmentés et ne reflètent pas toujours les meilleures pratiques cliniques. En formulant une série de 11 recommandations, le présent article vise à concilier les meilleures pratiques cliniques actuelles ainsi que l’expertise des spécialistes du domaine avec les résultats des recherches les plus récentes. Ces recommandations porteront sur des questions telles qu’un apport sanguin adéquat, le contrôle de l’infection, la décharge de la pression et l’optimisation de la qualité de l’environnement de la plaie. Idéalement, une telle approche nécessiterait une équipe multidisciplinaire et demanderait la participation active de la personne diabétique. De même, l’objectif des auteurs consiste à offrir aux professionnels de la santé un guide pratique et facile à utiliser qui leur permettra de réunir des équipes dotées de l’expertise nécessaire à la mise en application des pratiques cliniques que nous recommandons.

Ostomy/Wound Management, 2000, Vol. 46, N^o 11, p. 55—68

Le diabète est une maladie répandue qui affecte 4,2% de la population mondiale.¹ Cette maladie oblige la personne qui en est atteinte à se soumettre à un contrôle rigoureux de la glycémie afin de retarder les complications diabétiques. On parvient à abaisser la glycémie en administrant des agents hypoglycémiants oraux ou par injections sous-cutanées d’insuline ou en combinant les deux. Malheureusement, ces traitements ne permettent pas de stopper entièrement la progression de certaines affections liées au diabète, telles que la neuropathie.² La perte de sensation protectrice est l’une des conséquences qu’entraîne la neuropathie; cette insensibilité augmente les risques de rupture cutanée aux surfaces d’appui des pieds. Environ 15% de l’ensemble des diabétiques souffriront d’un ulcère au pied à un stade ou l’autre de la maladie;³ quatre-vingt-cinq pourcent des amputations aux membres inférieurs surviennent à la suite d’un tel ulcère.⁴ La neuropathie est l’affection la plus souvent associée à l’apparition d’ulcères aux pieds chez les diabétiques, mais la rupture cutanée peut également être causée par la présence ou la coexistence d’une maladie ou d’une infection vasculaire périphérique.

Lorsqu’un ulcère apparaît, les trois principaux composants que l’on devra évaluer sont les suivants :

L’apport vasculaire — La circulation sanguine devra être suffisante pour favoriser la cicatrisation.

L’infection — La présence de bactéries peut empêcher la cicatrisation d’un ulcère au pied, même en l’absence des signes cliniques caractéristiques qui y sont associés.⁵

La pression — Une pression exercée sur une saillie osseuse mène à l’apparition d’une callosité et l’absence de sensation protectrice peut prédisposer à la rupture cutanée. Il devient alors nécessaire de réduire la pression afin d’empêcher tout dommage ultérieur et de favoriser la cicatrisation.

L’approche des auteurs diffère quelque peu d’une approche qui viserait à formuler des recommandations en se fondant sur des preuves tirées d’une étude systématique de la littérature. Le présent article offre une synthèse des meilleures pratiques cliniques à utiliser dans le contexte de soins ambulatoires normaux (voir tableau 1). Les auteurs ont inclus des données tirées de la littérature et d’autres recommandations, mais la plupart des concepts présentés ici reflètent l’opinion d’experts et résument, de façon pratique, les soins qu’il est habituellement possible de prodiguer dans la plupart des situations cliniques.

Bien des diabétiques métabolisent anormalement le glucose pendant des années avant qu’un diagnostic clinique ne mette ceci en évidence.² Il s’avère donc important de déterminer l’état de santé général du patient en l’interrogeant sur sa prise de médicaments, ses allergies et son histoire d’hospitalisation. La polyurie, la polydipsie, la fatigue, la perte de poids et la présence de bactéries ou d’infection aux levures constituent souvent des signes avant-coureurs du diabète.

Le diabète de type 1 affecte 5% des patients diabétiques.² Il se déclare souvent en bas âge et nécessite la prise d’insuline. Le diabète de type 2 se déclare plus tard, à l’âge adulte; il est souvent lié à des antécédents familiaux et à une constitution se caractérisant par une obésité tronculaire. On trouvera au tableau 2 une liste des questions importantes que l’on doit poser lors de l’anamnèse; celle-ci portera sur l’ensemble du corps, du haut vers le bas.⁶ En général, si une complication survient, il est probable que les autres se manifesteront aussi. L’examen des complications liées au diabète pourra également servir à déterminer la durée de la maladie. Normalement, les complications associées au diabète apparaissent après 10 ou 15 années (type 1 ou type 2). Toutefois, elles se manifesteront plus tôt quand la glycémie est mal maîtrisée et si des prédispositions génétiques jouent en faveur des complications.

Les deux types de diabète nécessitent une maîtrise de la glycémie, et la méthode de contrôle idéale pour le faire consiste à combiner l’utilisation à domicile d’un glucomètre avec la mesure de l’hémoglobine A_1c(hémoglobine glycosylée).² Les globules rouges du sang ont une durée de vie moyenne de 90 jours. La quantité de résidus de sucre que l’on retrouve dans ces cellules sanguines illustre la moyenne glycémique pendant toute la durée de vie du globule rouge. Il est ainsi recommandé aux diabétiques de faire analyser leur hémoglobine A_1c tous les 3 mois. On trouvera des exemples de résultats possibles au tableau 3.^2,7

L’éducation et le suivi du traitement sont deux facteurs importants pour sauvegarder l’intégrité du pied chez les diabétiques ^8—10 et réduire l’incidence d’ulcération, voire d’amputation. Une personne souffrant de neuropathie perçoit peu la douleur, ce qui l’empêche de sentir les lésions au niveau de ses pieds (des callosités ou des ulcères, par exemple). Un problème au niveau du pied peut être le résultat du fait que le patient n’a pas conscience de son état, plutôt qu’un refus de suivre les conseils du médecin. Une approche qui vise à éduquer les diabétiques, permettra à ces derniers d’identifier les facteurs de risque et les encouragera à suivre leur propre chemin vers la guérison.¹⁰ Les praticiens ne sont pas étonnés en lisant Ward et al.⁹ qui déclarent que la chose la plus difficile dans l’éducation des patients est d’arriver à motiver une personne diabétique pour qu’elle assiste à sa première séance d’éducation sur le diabète. Un dépistage de routine effectué dans le contexte d’un bureau ou d’une clinique serait un moyen simple d’identifier les symptômes éventuels du pied diabétique,¹⁰ mettant ainsi l’emphase sur l’importance pour les diabétiques d’enlever chaussettes et chaussures lors d’une visite chez un professionnel de la santé. Une éducation fondée sur l’autoévaluation, même si elle s’est montrée efficace, ne doit pas remplacer l’examen de routine du pied par un professionnel de la santé.⁹ De plus, Armstrong et Harkless¹¹ ont montré que l’incidence d’ulcération était 54 fois supérieure chez les diabétiques qui ne suivaient pas les recommandations de soins.

Il est donc important d’inciter les patients à suivre un programme complet d’éducation sur le diabète et, par la suite, s’assurer d’un suivi périodique. Tous les patients devront posséder un dossier contenant les résultats des tests de glycémie et d’hémoglobine glycosylée (Hgb A_1c), ainsi que la liste des médicaments qui leur sont prescrits.

Recommandation 3

La neuropathie implique trois composants : le sensoriel, l’autonome et le moteur. La neuropathie sensorielle périphérique est un facteur principal qui est impliqué dans 60% à 90% des cas d’ulcères aux pieds chez les diabétiques.^12—21 La perte de sensation ne représente pas seulement un facteur de risque majeur menant à l’ulcération et à l’amputation, mais elle est également la plus susceptible de faire l’objet de traitements visant à réduire les risques. On peut ainsi obtenir des résultats très fiables en moins de 5 minutes à l’aide d’un monofilament de Semmes-Weinstein 5,07 (10 lb/g) et de quatre questions simples (voir le tableau 2).⁶

Pour effectuer le test à l’aide du monofilament, le ou la patient(e) devra fermer les yeux. Appliquez le monofilament sur la surface plantaire et demandez à la personne de vous indiquer lorsqu’elle perçoit la légère pression du dispositif. On appliquera ainsi le monofilament jusqu’à ce qu’il se plie légèrement à 10 endroits précis sur chacun des pieds. Parmi ces sites, on compte la surface plantaire des premier, troisième et cinquième orteils; les première, troisième et cinquième têtes du métatarsien; le milieu du pied, dans les zones médiale et latérale; le milieu du talon ainsi que le milieu de la face dorsale du pied. La procédure peut également s’effectuer en demandant au patient si oui ou non une pression est perçue en chacun des points. Enregistrez chacun des 10 sites testés et le nombre total de sites insensibles (par ex., 4 sur 10 au pied droit, 3 sur 10 au pied gauche). Le Lower Extremity Amputation Program (LEAP) du Bureau of Primary Health Care fournit à cet égard une information complète et distribue gratuitement des monofilaments. Le site du Bureau peut être consulté à l’adresse suivante : http://www.bphc.hrsa.dhhs.gov/leap/.

La prochaine étape consistera à évaluer les changements associés au système autonome en examinant une sécheresse possible des pieds. Une apparence blanchâtre et poudreuse qui s’accentue dans les marques de la surface cutanée de la plante du pied signale une neuropathie autonome avec sudation réduite. Il est toutefois important de différencier cet état d’une possible mycose cutanée concomitante. La mycose se caractérise par une ligne fine, parfois légèrement rougeâtre dessinant un motif de mocassin s'étalant sur le côté du pied. La mycose peut également causer une macération ou une desquamation aux quatrième et cinquième espaces interdigitaux, et l’on pourra noter en observant les ongles des orteils une décoloration distale ainsi qu’une dystrophie qui s’étend dans le sens proximal, en plus de stries apparentes sous la table unguéale.

Le patient diabétique devra ensuite être examiné afin de déceler toute difformité ou changement moteur. On devra soupçonner la présence de changements moteurs si les orteils semblent s’enrouler comme des griffes et s’il y a proéminence des têtes métatarsiennes.²² Les coussinets adipeux sont repoussés proximalement vers le haut et l’on note une plénitude de la base des orteils. De la poussée inégale due à la neuropathie distale, il résulte des orteils à l’allure ´ retroussée ª. La perte de fonction motrice peut également être vérifiée par l’absence de réflexe du tendon d’Achille et de la cheville. Une version simplifiée de l’outil pédagogique ´ Feet for Life ª à l’intention des diabétiques est présentée au tableau 4 de ce document.

Illustration 1

Recommandation 4

La première évaluation de la catégorie de risque du patient ainsi que les réévaluations continuelles de son état permettront de mettre en oeuvre le traitement approprié. Le système de classification mis au point à la University of Texas²³ (voir tableau 1) a récemment été validé par Lavery et al.²⁴ Les stades principaux devant être reconnus s’échelonnent à partir du pied normal et peuvent aller jusqu’au pied atteint de neuropathie sensorielle, au pied ayant une déformation osseuse ou des changements vasculaires, et des antécédents d’ulcères aux pieds.

L’évaluation vasculaire peut débuter lorsque le clinicien aura pris connaissance de l’histoire du patient. Des douleurs ou crampes aux mollets ou aux cuisses indiquent une claudication intermittente (l’apport sanguin local aux muscles étant insuffisant). Dans les cas les plus avancés, les patients souffrent de douleurs nocturnes au repos.

Un examen physique des membres inférieurs permettra de déceler les signes cliniques d’une atteinte vasculaire. Parmi les signes plus évidents que l’on note fréquemment, il y a la dilatation vasculaire (rougeur) qui pâlit lorsqu’on élève le membre. On peut noter une perte de poils et des ongles ternes qui épaississent. Typiquement, à la palpation, le pied est froid avec perte de pouls. Il est possible de tester la microcirculation en pressant du doigt la face dorsale du pied orthostatique de manière à laisser une empreinte blanche. Normalement, l’érythème devrait réapparaître en cinq secondes; si l’on note un délai, c’est qu’il y a diminution de la perfusion locale (temps de la microcirculation). Une gangrène distale des orteils avec pouls palpable ou circulation adéquate peut indiquer la présence de microembolies causées par des plaques athéromateuses proximales.

On détermine l’indice de pression tibio-brachiale (IPTB) à l’aide d’un Doppler portatif et d’un brassard de tensiomètre. Chez les diabétiques, la calcification des vaisseaux moyens et grands peut les rendre incompressibles. En conséquence, le résultat du Doppler pourra être faussé à la hausse et l’IPTB s’avérera donc inutilisable. En laboratoire de chirurgie vasculaire, un potentiel de guérison raisonnable exige une pression dans l’orteil de 45 mm Hg ou une saturation transcutanée en oxygène de > 30% (voir tableau 5).²⁵ Un pouls pédieux palpable indique une pression d’environ 80 mm Hg et devrait suffire pour assurer la guérison chez la plupart des patients. Il est important de surveiller l’apparition d’ondes dans la circulation artérielle séquentielle. Une onde Doppler triphasique normale se voilera et deviendra biphasique/monophasique, et les pressions chuteront disproportionnellement dans la région distale des lésions potentiellement dérivables ou dilatables avec une angioplastie.²⁵

Il sera également nécessaire d’évaluer toute déformation osseuse du pied. Plus tôt, nous avons fait mention de la déformation appelée orteils en griffe avec têtes métatarsiennes proéminentes comme signe caractéristique de la neuropathie diabétique. Un pied de Charcot présente de multiples microfractures des os environnants. Le poids étant soutenu sans qu’aucune sensation ne soit perçue, les altérations liées au pied de Charcot se caractérisent souvent par une forte élévation de température localisée, une douleur et une enflure sans signe d’ulcère ouvert pouvant servir de porte d’entrée à l’infection. Les déformations du pied peuvent ainsi contribuer à l’apparition d’ulcères au niveau des protubérances osseuses soumises à une pression localisée. Les altérations du pied de Charcot peuvent, par ailleurs, s’accompagner d’une infection et de troubles vasculaires. Armstrong et al.²⁶ ont démontré l’utilité d’un thermomètre à infrarouges pour contrôler le pied de Charcot en comparant sa température locale plus élevée à celle de l’autre pied du patient, qui servira de témoin en présentant une image miroir du pied affecté. Chez les patients souffrant d’une forme aiguë du pied de Charcot, le membre touché ne devra supporter aucune charge et sera enfermé dans un plâtre de contact ou une botte pneumatique (recommandée en cas de lésion à l’avant ou au milieu du pied, mais contre-indiquée pour les lésions au talon). Les bottes pneumatiques sont des dispositifs légers en plastique moulé, amovibles et sont en vente libre; ces dispositifs permettent d’insérer des orthèses. Les chambres à air de ces bottes permettent un ajustement sur mesure autour de la cheville lorsqu’on les gonfle, réduisant ainsi le frottement et minimisant de cette manière les forces de déchirure qu’entraîne la fonction de la marche. Ces alternatives réutilisables aux plâtres de contact, permettent une inspection régulière des plaies en raison de leur caractère amovible; elles peuvent toutefois s’avérer moins efficaces chez certains patients qui seront moins enclins à se plier au traitement d’une manière suivie. Une décharge de pression adéquate, pendant la phase aiguë de l’affection, évitera qu’une déformation chronique ne survienne. La déformation d’un pied de Charcot, même guérie, sera permanente et ne pourra être corrigée qu’en ayant recours à la chirurgie.

Une mobilité réduite ou perdue au niveau des articulations, et tout spécialement au niveau de la plante du pied et de la dorsiflexion du gros orteil, est souvent associée à un risque plus élevé d’ulcères plantaires récurrents sous la première tête métatarso-phalangienne. Pour corriger la situation, il peut s’avérer nécessaire de relâcher les tendons pour éviter une pression dans cette zone lors de la marche. Il faut également noter que les antécédents d’ulcérations augmentent les risques de récidive. Un suivi attentif est donc de mise. L’illustration 1 montre comment l’on évalue les risques en combinant les trois facteurs clés affectant les pieds des personnes diabétiques.

Comme nous l’avons indiqué dans la 4^e recommandation, le pied atteint de neuropathie sensorielle chez les diabétiques constitue le premier facteur de risque que l’on peut traiter afin de prévenir l’ulcération et l’amputation. Le professionnel des soins de santé devra surveiller l’apparition de toute modification des capacités sensorielles chez les personnes diabétiques et procéder, le cas échéant, à des traitements préventifs appropriés en tenant compte de la catégorie de risque à laquelle appartient le patient. Dans ce contexte, les recommandations aux diabétiques devront porter sur les chaussures, les modifications, l’orthétique, les orthèses sur mesure et elles devront s’accompagner de conseils concernant l’activité et la mobilité (voir tableau 6).^3,27—31

La connaissance, c’est le pouvoir; mais c’est aussi ce qui permet aux personnes diabétiques d’être pleinement conscientes des effets de la maladie sur leurs pieds.^8—16,32,33 Les fortes pressions exercées sur la plante des pieds, combinées à la neuropathie, peuvent mener à la formation de callosités et d’ulcères. L’accumulation de callosités (hyperkératose) est une réponse naturelle de l’organisme face au stress provoqué par les pressions élevées auxquels sont soumis les pieds. La callosité peut avoir l’effet d’un caillou dans une chaussure et aboutir, grâce aux traumatismes répétés causés par la marche, à une ulcération (les forces de friction et de déchirure causant la formation d’un hématome sous la callosité). Pitei et al.³² ont montré, dans leur étude de 1999 réalisée à l’aide d’un système F-Scan, que les pics de pressions diminuaient une fois la callosité retirée. Le F-scan figure parmi les nombreux systèmes de scanners informatisés disponibles. Ce dispositif recueille les données transmises par 960 points de pression sous la plante des pieds, pendant la marche, permettant ainsi de mieux cibler les efforts de décharge de la pression. Ce dispositif s’insère à même la chaussure et les données objectives et quantifiables qu’il produit s’avèrent de précieux indicateurs pour le traitement.³²

Il n’est pas facile d’aborder le sujet de l’activité physique car, dans bien des cas, la marche représente l’unique forme d’exercice qui soit à la portée des patients. Pour une personne diabétique qui évolue parmi les catégories de risque, la modification de son niveau d’activité personnelle est l’un des facteurs qui pourra avoir un réel effet sur l’apparition - ou non - de complications. On devra identifier les besoins individuels de la personne diabétique et l’aider à ajuster son niveau d’activité en conséquence. Le tableau 7 fournit à cet égard plusieurs suggestions quant aux façons d’assister cette personne en élaborant avec elle un programme préventif d’activités et d’exercices.

Il importe de fournir une description juste et systématique des caractéristiques d’un ulcère afin de permettre la bonne planification et un contrôle pertinent du traitement; il importe également d’établir une prévision des résultats en plus de développer une bonne communication chez le personnel soignant.²⁶ De cette manière, plusieurs possibilités s’offrent à ces derniers.

Au tableau 8, on peut voir le système de classification des traitements du pied diabétique élaboré à la University of Texas. Dans ce tableau, on peut examiner les facteurs de risque, l’amputation et les ulcérations (troubles vasculaires, infections, pied de Charcot et pression ainsi que la mobilité réduite des articulations).

Les meilleures stratégies de traitement à adopter pour dispenser des soins locaux à une plaie consisteront en des stratégies fondées sur des preuves médicales.^34-39 L’approche concernant le traitement local de la plaie débute avec l’évaluation minutieuse du lit de la plaie, de l’exsudat et de la peau environnante. Il est recommandé de nettoyer la plaie à l’aide d’agents non cytotoxiques, de solutions salines ou d’eau stérilisée. Le lit de la plaie sera classé soit comme escarre nécrotique (noire), fibrine (jaune) ou tissu de granulation (rouge rosé).

Le débridement constitue une mesure importante qui permettra de retirer les tissus dévitalisés de la région de la plaie, mais cette mesure ne devrait être employée que si l’apport sanguin est adéquat. Ainsi, il a été démontré que le fait de retirer les tissus dévitalisés de l’environnement immédiat de la plaie accélérait la cicatrisation des ulcères neuropathiques.⁴⁰ Les séances de débridement peuvent être tenues à intervalles réguliers sur une base hebdomadaire ou mensuelle, selon le cas. Le débridement de surface peut se faire de façon mécanique ou autolytique, ou encore de manière chirurgicale; toutefois, les nécroses plus profondes exigeront un débridement chirurgical. Le choix du pansement portera, de préférence, sur un pansement humide, ceci afin de minimiser le traumatisme et les risques d’infection.

Ainsi, le choix du pansement se fera en fonction de la plaie et visera à établir un équilibre hydrique local.^41,42 Parmi les pansements modernes humides et interactifs que l’on utilise pour traiter les ulcères aux pieds chez les diabétiques, on note les pansements de mousse (à haut degré d’absorption), les pansements d’alginate de calcium (absorption, hémostase), d’hydrogel (équilibre hydrique), hydrocolloïdes (occlusion) et les pansements à membrane adhésive (protection de la plaie). Voir à ce sujet la 11^e recommandation de la Préparation du lit de la plaie par Sibbald et al.⁴²

En prenant pour acquis le fait que les composants suivants : l’apport vasculaire, l’infection, la pression sont en place , c'est-à-dire que la vascularisation sera suffisante pour permettre la cicatrisation, que l’infection a été maîtrisée, et que la pression a été adéquatement déchargée; l’ulcère aux pieds chez le diabétique devrait donc en principe se cicatriser, à moins que des facteurs de l’hôte ne viennent nuire au processus. Le soin local prodigué aux plaies devrait comprendre le débridement complet des tissus nécrosés⁴³ ainsi qu’un équilibre hydrique et bactérien bien établi. Ces critères étant remplis, il sera possible d’envisager l’utilisation de nouveaux pansements biologiques. Le facteur de croissance dérivé des plaquettes (FCDP) peut être utilisé pour soigner les ulcères de pied neurotrope chez les diabétiques, qui ne se cicatrisent pas. Le FCDP est un catalyseur important dans le processus de cicatrisation des plaies; il encourage la migration cellulaire des leucocytes polymorphonucléaires et des macrophages et il stimule la sécrétion du collagène par les fibroblastes. Le FCDP est mis sur le marché dans un médium à base d’hydrogel (Regranex®, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ) et il s’applique à chaque jour pendant des périodes pouvant durer jusqu’à 20 semaines. Selon une étude menée par Wieman et al.⁴⁴, des signes de cicatrisation devraient se manifester après 8 semaines. Lors de cette étude (d’une durée de 20 semaines, et réalisée dans des conditions de pratique clinique optimales), les résultats de l’hydrogel à base de FCDP ont été comparés à ceux d’un hydrogel placebo. Alors que le taux de réussite du gel placebo atteignait 35%, le gel actif a entraîné un taux de cicatrisation de l’ordre de 50%, et ce en moins de temps (86 jours au lieu de 127).⁴⁵

L’utilisation d’équivalents biologiques de peau constitue une autre avenue possible pour le traitement des plaies diabétiques qui refusent de se cicatriser. Le Dermagraft® (Advanced Tissue Sciences, La Jolla, Calif. et Smith & Nephew, Largo, Fla.) est un composé de fibroblastes vivants provenant de prépuces de nouveaux-nés placés sur une trame fibreuse de soutien en vicryl et libérant des facteurs de croissance à des concentrations physiologiques. Cette peau artificielle est placée en incubateur dans l’environnement stérile d’un bioréacteur, que l’on refroidit par la suite à -70ûC, pour enfin greffer la peau dégelée sur des ulcères de pied neurotrope chez les diabétiques, qui ne se cicatrisent pas. Pollack et al.⁴⁵ ont ainsi traité pendant 12 semaines un total de 281 ulcères de pieds diabétiques dans des conditions de pratique clinique optimales. Les patients qui recevaient huit applications de Dermagraft® par semaine dans la marge thérapeutique présentaient un taux de guérison de 54,1% (20 sur 37), par rapport au groupe de contrôle dont le taux de réussite s’élevait seulement à 31% (40 sur 126). Plus récemment, Apligraf™ (Organogenesis, Canton, Mass. et Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ) a montré un taux de réussite semblable dans le traitement des ulcères aux pieds chez les diabétiques qui ne guérissent pas. Apligraf™ est un équivalent cutané allogénique et bicouche, contenant des collagènes bovins et des fibroblastes dermiques couverts de cellules épithéliales qui se différencient en produisant une couche cornée épidermique. Dans l’étude sur les ulcères de pied neurotrope chez les diabétiques, le taux de cicatrisation complète après 12 semaines était de 56% pour le groupe Apligraf™ et de 38% pour le groupe de contrôle. La durée médiane, calculée selon la méthode de Kaplan-Meier pour parvenir à une cicatrisation complète, était réduite de manière significative chez les patients qui utilisaient Apligraf™, et ceci par rapport au groupe de contrôle (65 jours au lieu de 90).⁴⁶

L’incidence d’infection associée aux lésions de pied chez les diabétiques est élevée.^46-48 De petites érosions ou fissures dans la peau peuvent conduire, si elles ne sont pas décelées à temps, à l’apparition de cellulite localisée et à une lymphadénite. Avec la perte de sensation protectrice, il devient important d’examiner les pieds chaque jour. Tous les ulcères cutanés sont contaminés par une flore bactérienne, et lorsque la flore se multiplie en microcolonies et s’attache aux tissus de surface, on peut affirmer que la colonisation est installée. Un ulcère peut certes guérir malgré la présence de colonies bactériennes à sa surface, mais si la colonisation atteint un stade critique et que le fardeau bactérien devient trop lourd, la cicatrisation pourra être retardée et l’ulcère pourra s’agrandir sans que l’on ne remarque les signes et les symptômes cliniques habituels.^49,50

L’une des premières indications observables est une hausse de température de l’ordre de 4°F à 5°F, lorsque l’on compare le pied atteint avec l’autre pied du patient. Lorsque la condition du patient diabétique est mal régulée (Hgb A_1c >12), la réponse inflammatoire peut ne pas être normale. Plusieurs autres facteurs de l’hôte peuvent également empêcher l’apparition des signes caractéristiques de l’infection. Les signes apparents d’une infection sont d’abord une augmentation de la décharge de fluide et, par la suite, le développement éventuel d’une odeur. Le bord de l’ulcère peut avoir macéré, les tissus friables peuvent saigner et des ponts peuvent également s’être formés entre une base de tissu de granulation hypertrophique et un épiderme adjacent non viable (tissu épidermique flottant sur une base dermique friable et relâchée). Chez ces patients, il s’impose de procéder à un débridement énergique du pourtour de l’ulcère, d’une part, mais également de faire de même pour le lit de la plaie. Il faudra ensuite prélever des échantillons de tissu viable sur écouvillon pour culture en pressant d’un mouvement circulaire l’outil de prélèvement, ou encore en le laissant traîner d’un mouvement en zigzag sur une surface de tissus de granulation d’apparence saine (culture semi-quantitative). Le curetage de la base de l’ulcère permettra de recueillir des échantillons de bactéries sous la surface de celui-ci. Certains centres spécialisés offrent l’exemple idéal quant à la biopsie quantitative de la peau ou la culture quantitative sur écouvillon. Une biopsie quantitative montrant une présence de 1,0 x 10⁶ organismes devrait signaler au clinicien qu’il y a une forte possibilité que la présence d’un fardeau bactérien important réussisse à ralentir ou même à empêcher la cicatrisation. La virulence des organismes et des différents facteurs associés à l’hôte devront être considérés avant que l’on puisse décider de faire appel aux antibiotiques oraux. Notons qu’il est important d’atteindre l’équilibre bactérien (< 1,0 x 10⁶) avant de recourir aux agents biologiques.

Certains praticiens utilisent des antibiotiques/antibactériens topiques. Le potentiel de sensibilisation de ces agents devrait être relativement faible et ils ne devraient pas être employés de manière systématique. Idéalement, les antibiotiques topiques seront utilisés pendant de brèves périodes (deux semaines par exemple) pour ensuite être remplacés par des agents systémiques si les signes ou les symptômes de l’infection s’étendent au-delà du lit de la plaie (voir les recommandations 8 et 9 de la Préparation du lit de la plaie par Sibbald et al.)⁴²

Les antiseptiques topiques sont des produits toxiques pour le tissu de granulation des plaies mais ils permettent de réduire le fardeau bactérien local; ils peuvent être utilisés, mais seulement pour les plaies qui ne démontrent pas de potentiel de guérison. Ces agents provoquent une déshydratation de la peau et préviennent la prolifération bactérienne locale. Un grand nombre de bactéries dans les tissus peut faciliter la contamination des tissus viables situés à proximité. On pourra administrer des antibiotiques oraux aux patients infectés pendant une période de deux semaines, selon les résultats de la culture. Si l’on n’a pas effectué de culture, et si l’ulcère existe depuis moins d’un mois, il est généralement conseillé d’entreprendre un traitement empirique contre les Gram positifs. Si l’ulcère est présent depuis plus d’un mois, il devient alors nécessaire d’entreprendre un tel traitement, qui visera également les anaérobies (voir tableaux 9 et 10).⁵¹

Grayson⁵² a démontré que pour le cas de l’ostéomyélite en particulier, celle-ci présente une sensibilité et une spécificité importantes si l’ulcère du pied diabétique se rend jusqu’à l’os. Parce que la neuropathie provoque l’ostéopénie, les rayons X sont souvent négatifs à prime abord et la scintigraphie osseuse peut s’avérer peu fiable (le test des leucocytes et le tomodensitogramme sont plus spécifiques, mais ce dernier est plus coûteux et moins disponible).

La vitesse de sédimentation et l’épreuve de dépistage de la protéine C-réactive sont des indicateurs non spécifiques d’infection. Si la vitesse de sédimentation est supérieure à 40 (sans aucune autre cause sous-jacente), et si celle-ci revient à la normale après le traitement, cela constitue une preuve probante d’une ostéomyélite passée. Une seconde prise de rayons X, effectuée de 2 à 4 semaines après la première, pourra révéler une nouvelle formation d’os périostique, suggérant ainsi qu’une cicatrisation est possible. L’os nécrosé devra sans doute être retiré chirurgicalement. Par ailleurs, la période de traitement de l’ostéomyélite est sujette à la controverse. En effet, dans le cas d’infections graves, le traitement initial est habituellement intraveineux et est suivi par une thérapie orale. Les patients auront souvent besoin de prendre des antibiotiques systémiques pendant 6 semaines; pour d’autres, cette période peut s’étendre jusqu’à 3 ou 6 mois, et même plus. L’ablation chirurgicale d’os nécrosé ou infecté peut s’avérer nécessaire pour éliminer l’ostéomyélite. Le traitement de l’infection constitue ainsi un élément critique des soins.

TMP/SMX = triméthoprime/sulfaméthoxazole
AM/CL = amoxicilline/clavulanate
*Modifié à partir des directives anti-infectieuses ontariennes de 1997
Reproduit avec la permission de Browne A.C., et R.G. Sibbald. « The diabetic neuropathic ulcer: an overview. » 1999, Vol. 45, No 1A, p. 6S–20S. ©1999 Health Management Publications, Inc.

Les personnes diabétiques doivent prendre part au processus décisionnel. Elles doivent également sentir qu’elles sont responsables de leur propre santé. Parmi les sujets que l’on abordera avec elles, il y a le régime alimentaire, la consommation d’alcool, le tabagisme, l’exercice et les activités de la vie quotidienne (AVQ). Le régime alimentaire doit être équilibré de manière à répondre aux besoins de chacun. Les taux sériques de lipides Hgb A_1c et le poids du patient permettront de déterminer si le régime alimentaire est équilibré et si l’apport calorique est adéquat. La consommation d’alcool peut provoquer une hausse des taux sériques de lipides. Le tabagisme multiplie les risques par deux chez la personne diabétique : à l’accélération de la maladie vasculaire périphérique s’ajoute le ralentissement du transfert local d’oxygène. On devrait suggérer à chaque patients de cesser de fumer à l’aide du bupropion (Zyban™, Glaxo-Wellcome, Research Triangle Park, NC), de timbres de nicotine (NicodermTM, SmithKline Beecham Consumer Healthcare, Pittsburgh, PA.), de gomme à la nicotine (Nicorettes™, SmithKline Beecham Consumer Healthcare, Pittsburgh, PA.), d’hypnose, ou d’autres stratégies permettant de modifier leur comportement. Toutefois, à moins que les patients soient décidés à cesser de fumer, les efforts des professionnels de la santé pourraient demeurer vains. Plusieurs chirurgiens vasculaires refuseront d’effectuer des pontages coronariens aux fumeurs, à moins que ceux-ci cessent de fumer avant l’intervention.

Il est également important de se pencher sur certains facteurs socio-économiques. Les diabétiques prennent des médicaments dispendieux et leur assurance-médicaments peut ne pas couvrir l’ensemble de leurs besoins. Ainsi, les pansements et les dispositifs permettant de réduire la pression peuvent ne pas être couverts. Si ces produits s’avèrent trop dispendieux pour le patient, l’équipe de soins de santé devrait référer le patient à un travailleur social de manière à faciliter l’accès à ces ressources.

On devra également se pencher sur les questions touchant la qualité de vie.^53-55 En raison de leurs nombreux problèmes de santé, les diabétiques sont souvent déprimés. De plus, l’impotence les affecte plus qu’elle n’affecte l’ensemble de la population. La neuropathie cause également des douleurs qui peuvent être soulagées par les antidépresseurs tricycliques (l’amitriptyline et la désipramine pour les sensations de brûlure et les démangeaisons) ou par le Neurontin (utile plus particulièrement contre les douleurs fulgurantes ou en coup de poignard). La qualité de vie peut être mesurée grâce à certains outils généraux ou spécialisés pour un type particulier de maladie.^53,54 Parmi les outils généraux, notons le Nottingham Health Profile, Dartmouth Co-op Function Health Assessment, ou les outils SF36 et SF12. Bien que ces outils aient surtout été utilisés dans un cadre de recherche, leur utilisation dans la pratique de tous les jours pourrait permettre de mieux identifier les besoins des patients.

Les programmes éducatifs destinés aux diabétiques contiennent des principes de soin des pieds, mais ceux-ci devront également comprendre des mesures incitatives qui feront en sorte que les patients suivront leur traitement sous tous ses aspects.

TMP/SMX = triméthoprime/sulfaméthoxazole
AM/CL = amoxicilline/clavulanate
*Modifié à partir des directives anti-infectieuses ontariennes de 1997
Reproduit avec la permission de Browne A.C., et Sibbald R.G. « The diabetic neuropathic ulcer: an overview. » 1999, Vol. 45, No 1A, p. 6S–20S. ©1999 Health Management Publications, Inc.

La nature complexe des plaies chez une personne diabétique nécessite une gestion qui passe par une approche multidisciplinaire coordonnée.^56-60 Frykberg⁵⁸ a démontré, à travers une rétrospective de la littérature, que le nombre d’amputations diminuait considérablement (entre 58% et 100%) après la mise en œuvre d’une approche multidisciplinaire au soin des pieds. L’équipe devra s’assurer du bien-être des diabétiques et de la sauvegarde de leurs membres inférieurs. La littérature traite du rôle des nombreux intervenants de l’équipe, soit les spécialistes du diabète, les chirurgiens vasculaires, les podiatres, les infirmières enseignantes spécialistes du diabète et les orthésistes. Un contexte clinique serait préférable mais n’est pas obligatoire. Les équipes pourront œuvrer en dehors des murs d’une institution, bien qu’il soit plus difficile dans ce cas d’assurer la coordination des efforts. Les équipes devront également prodiguer des soins aux pieds qui seront énergiques, basés sur des preuves médicales et qui correspondent à une catégorie de risque donnée (utilisation d’un langage commun) afin de prévenir les ulcérations et en bout de ligne, l’amputation.³

En communiquant les risques, en coordonnant les soins et en prévoyant les résultats, les professionnels de la santé seront en mesure de réduire le nombre d’amputations inutiles et ainsi, ils contribueront à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du diabète.³

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