Pratiques recommandées en matière de prévention et de traitement des ulcères de pression

— Ken Dolynchuk, MD, PhD, FRCSC, FACS; David Keast, MD, CCFP; Karen Campbell, Inf, MScInf, NP; Pam Houghton, BSc, PT, PhD; Heather Orsted, Inf, BScInf, Stomothérapeute; Gary Sibbald, MD, FRCPC(C); et Angela Atkinson, Inf, BScInf, Stomothérapeute

Résumé

Dans cet article, l’Association canadienne du soin des plaies présente 12 recommandations portant sur les meilleures pratiques à adopter en matière de prévention et de traitement d’ulcères de pression, pratiques qui s’inscrivent dans une approche interdisciplinaire centrée sur le patient. Ces recommandations résument l’ensemble des directives de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), l’ensemble des directives européennes ainsi que le contenu de publications récentes, tels qu’interprétés par le groupe canadien. Ces recommandations découlent ainsi d’un effort de concertation mené à l’échelle du pays. L’article conclut enfin que les directives se rapportant aux meilleures pratiques devront être présentées sous forme évolutive exposant les preuves et les résultats des expériences les plus récentes.

Ostomy/Wound Management 2000, vol. 46, No 11, p.38—52

La pratique du traitement des plaies a bien évolué depuis une dizaine d’années. Les avancées technologiques réalisées dans les domaines du traitement des plaies locales, de la réduction de la pression et des surfaces de contact ainsi que dans celui des traitements auxiliaires ont permis de révolutionner les méthodes de prévention et de traitement des ulcères de pression. Il y a six ans, l’AHCPR publiait des recommandations fondées sur des preuves médicales et portant sur le traitement des ulcères de pression aux États-Unis.1 Depuis lors, certaines recommandations allant dans le même sens ont également été faites en Europe.2,3

Un groupe de concertation canadien s’est réuni lors du congrès national de l’Association canadienne du soin des plaies (ACSP), conférence qui a eu lieu en novembre 1999 à Toronto, au Canada.

Recommandation 1

Faire une anamnèse et un examen physique complets du patient pour déterminer l’état de santé général et les facteurs de risque qui peuvent affecter la cicatrisation

Il est essentiel de connaître l’histoire clinique du patient et de le soumettre à un examen physique systématique (voir le tableau 2). La connaissance de la cause, de la durée et de l’historique des plaies antérieures permettra de mieux évaluer le potentiel de guérison. Les antécédents cliniques et l’examen physique mettront en lumière les problèmes de santé concomitants liés à l’état de santé du patient, lesquels peuvent s’ajouter aux facteurs de risque principaux et mener à l’apparition d’ulcères de pression. Parmi les maladies incontrôlées qui peuvent affecter la cicatrisation, on note les maladies cardiaques, rénales et gastro-intestinales, la collagénose avec manifestations vasculaires, les maladies neuromusculaires, les troubles hématologiques et l’anémie. L’analyse des antécédents cliniques devrait porter tout particulièrement sur les médicaments pouvant affecter la cicatrisation (par exemple, les corticostéroïdes systémiques, les agents chimiothérapeutiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Une maladie aiguë récente ou l’exacerbation aiguë d’une maladie chronique peut causer de la léthargie, laquelle mène à l’immobilité et augmente ainsi les chances de voir apparaître des ulcères de pression. Par exemple, un infarctus peut limiter de manière importante la mobilité du patient alité et réduire ses sensations; il peut également compromettre son alimentation en affectant la déglutition. Idéalement, tous les patients hospitalisés (maladies aiguës, chroniques ou soins de longue durée) devraient subir une évaluation des facteurs de risque menant à l’apparition d’ulcères de pression. Les personnes en fin de vie peuvent présenter des ulcères de pression inguérissables; les soins visent alors à soulager la douleur et les souffrances, prévenir les infections et assurer une qualité de vie acceptable aux malades. À l’opposé, les patients souffrant d’une perte de sensation d’origine congénitale ou acquise sont plus susceptibles de présenter des ulcères de pression à un jeune âge. Certains outils d’évaluation des risques, tels que les échelles de Braden 4 ou de Norton, 5 constituent des moyens d’évaluation importants dont les résultats devraient être utilisés et enregistrés lors de l’évaluation initiale et des évaluations périodiques ultérieures. Il existe toutefois des divergences d’opinions quant à l’outil le plus efficace et la fiabilité des prévisions de risques de ces outils dans différentes situations.6 Il s’agira ainsi de déterminer, pour telle combinaison de personnel soignant (aide-infirmier(ère), infirmier(ère) auxiliaire autorisé(e), infirmier(ère) autorisé(e)) et pour tel ensemble de paramètres donnés (soins actifs, soins à domicile, soins de longue durée), lequel de ces outils sera le plus indiqué. La valeur absolue des résultats de l’échelle des risques aura toutefois moins d’importance que l’identification correcte des facteurs de risque principaux qui menacent chaque patient individuel et que l’élaboration d’un plan d’intervention permettant de gérer ces risques de manière adéquate.

Recommandation 2

Évaluer et modifier les situations où la pression peut augmenter

Dans le cas de plaies chroniques, il est toujours indiqué, dans la mesure du possible, de traiter leurs causes sous-jacentes. Pour soigner les ulcères de pression, l’identification et la reconnaissance de la source de la pression ainsi que l’élaboration d’un plan de traitement visant à réduire cette pression s’avèrent d’une importance vitale. Il existe de nombreuses méthodes permettant de réduire ou d’éliminer la pression. Une des méthodes les plus simples permettant d’éviter les ulcères de pression consiste à tourner le patient et à le positionner de façon à soulager les zones soumises à la plus forte pression. Les directives de l’AHCPR Guidelines for Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention Number #3 recommandent que les patients sujets à l’apparition d’ulcères de pression (tel que déterminé par un outil d’évaluation des risques) soient tournés et repositionnés toutes les 2 heures au minimum, avec de légers mouvements imprimés au corps aussi souvent qu’aux 15 minutes.1 On recommande également l’utilisation d’accessoires d’aide au positionnement, tels que des cales et des coussins, qui permettront de maintenir le patient dans une position confortable. Chez plusieurs patients à haut risque, le repositionnement seul ne suffira pas et l’on devra recourir à des dispositifs permettant de réduire la pression. Il existe plus d’une centaine de tels dispositifs. Bien qu’il y ait un manque de données normalisées concernant ces surfaces, Krouskop et van Rijswijk recommandent que les 10 paramètres suivants soient utilisés comme critères de performance7 :

1. la durée de vie de la surface

2. le contrôle de l’humidité de la peau

3. le contrôle de la température de la peau

4. la répartition de la pression

5. les exigences d’entretien du produit

6. la sûreté et la fiabilité du produit

7. l’infection

8. l’aspect ignifuge

9. le patient/le produit

10. la friction

Il est important de s’assurer que les patients reposent en tout temps sur des surfaces adéquates, et ce, pas seulement lorsqu’ils sont alités.8 Les surfaces de soutien peuvent être classées dans les catégories suivantes : à air fluidisé, à faible perte d’air, à air alterné, flottantes statiques, en mousse et standard (voir le tableau 3). En 1999, le Cochrane Group a, de manière systématique, étudié des lits, matelas et coussins destinés à la prévention et au traitement des ulcères de pression. Les matelas à réduction de pression et les surmatelas s’avéraient plus efficaces que les matelas standard d’hôpital pour prévenir les ulcères de pression auprès des groupes à risque modéré ou élevé. 9 Par ailleurs, l’efficacité des dispositifs à air fluidifié et à faible perte d’air a été bien démontrée. Dans une étude récente, Russell et Lichtenstien ont mis en évidence, chez des patients subissant une chirurgie cardiovasculaire, l’efficacité contre les ulcères de pression d’un système de matelas dynamique à cellules multiples et à pulsations.10 Dans l’ensemble, il demeure toutefois impossible de déterminer quelle surface s’avérera la plus efficace pour prévenir ou traiter les ulcères de pression. 10 Des algorithmes utilisés pour l’aide à la prise de décisions, tels que celui présenté dans les directives de l’AHCPR, ont permis de choisir la surface la plus indiquée.1

La cartographie de la pression assistée par ordinateur permet la prise de mesures semi-quantitatives pour évaluer l’efficacité d’une réduction de pression ou celle des surfaces de contact. 11,12 Cet outil permet également aux patients de visualiser les effets de la pression par feedback biologique. Une telle évaluation doit néanmoins être combinée à une évaluation clinique. S’il y a absence de sensations, une pression accrue ne sera pas perçue comme une douleur et, pour cette raison, le feedback biologique peut se révéler essentiel. Il sera ainsi primordial de former le personnel en conséquence avant d’introduire de nouveaux équipements de haute technologie car, en dépit des innovations technologiques, tous les membres du personnel soignant devront savoir effectuer un examen manuel pour déterminer l’efficacité de la surface ou du dispositif utilisé ainsi que pour déceler les zones de la surface qui auront cédé sous un ulcère de pression. Pour effectuer l’examen manuel, la personne soignante devra tendre une main sous la surface (paume vers le haut) en dessous de la partie du corps en question. Si la personne soignante sent moins de 3 cm de jeu, cela signifie que le patient n’est plus soutenu par la surface.

Les cliniciens doivent toujours se souvenir que la gestion de la pression ne constitue qu’un des aspects du traitement visant à prévenir et à traiter avec succès les ulcères de pression. Une thérapie mal appliquée n’aura que peu d’effets bénéfiques et pourrait même s’avérer négative.

Recommandation 3

Évaluer et contrôler la douleur

Suite à son étude des modes d’évaluation et de gestion de la douleur causée par les plaies, Krasner a établi les catégories suivantes : douleur aiguë non cyclique associée aux interventions, douleur cyclique aiguë associée au changement de pansements et au positionnement ainsi que douleur chronique causée par une plaie.13 Les patients devraient se voir administrer des analgésiques avant les interventions et pour contrôler une douleur chronique. La gestion efficace de la douleur peut avoir pour effet d’améliorer la mobilité du patient et ainsi prévenir les ulcères ou du moins faciliter leur guérison. Le siège de la douleur, son intensité, sa durée, son type et le niveau de tolérance à la douleur du patient sont autant de facteurs à considérer; les interventions visant à s’attaquer aux causes sous-jacentes de la douleur devront également être bien ciblées. L’évaluation exacte de la douleur dépend de l’évaluation subjective qu’en fait le patient. De nombreux outils ont ainsi été mis au point pour aider les patients à décrire l’intensité de la douleur qu’ils ressentent. Une échelle basée sur le faciès s’avère utile pour les jeunes enfants ou pour les personnes souffrant de troubles du langage; par ailleurs, on note la grande utilité d’une échelle analogique de la douleur sur laquelle 0 indique une douleur nulle et où 10 indique la pire douleur jamais ressentie par le patient. Une douleur causée par l’irritation de la fibre nerveuse normale se traduit généralement par une douleur sourde appelée douleur nociceptive. On atténue cette douleur à l’aide d’aspirine ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien combinés à un adjuvant. La douleur neurogène peut être causée par des nerfs irrités ou endommagés. L’irritation nerveuse produit habituellement une sensation douloureuse de brûlure ou de piqûre qu’on soulage généralement en administrant des agents tricycliques à faibles doses. D’autre part, des nerfs endommagés causeront une douleur en coup de poignard ou une douleur lancinante que la gabapentine permet souvent d’apaiser. Les procédures de traitement des plaies permettent de contrôler la douleur par le biais de pré-sédation par voie orale, par anesthésie intralésionnelle autour de la lésion ainsi que par des agents d’anesthésie topiques recouvrant la surface de la plaie (l’agent topique (EMLA), Astra-Zeneca, Wayne (PA), dont l’utilisation est approuvée au Canada et dans d’autres pays - mais pas aux États-Unis - pour emploi sur des plaies ouvertes).14

Le patient doit bien accueillir le plan d’intervention et doit aussi croire en la capacité de la personne soignante à dissiper ses angoisses inutiles, lesquelles pourraient avoir pour effet d’accroître la douleur ressentie.

Recommandation 4

Maximiser l’état nutritionnel du patient

En plus du lien clairement établi entre les carences protéo-caloriques et les ulcères de pression, il existe plusieurs autres facteurs qui influencent la cicatrisation des plaies. Parmi ceux-ci, on trouve les vitamines A, C et E, le zinc ainsi que certains acides aminés particuliers.15 Le meilleur traitement des plaies ne suffira pas à assurer une cicatrisation optimale si le patient ne reçoit pas les éléments nutritifs, calories et protéines nécessaires.16 Le niveau nutritionnel établi devrait répondre aux souhaits du patient et/ou de sa famille; un test de dépistage nutritionnel devra également être effectué. Lors de l’évaluation des besoins caloriques d’un patient souffrant d’une plaie, le facteur de la réaction de stress devra être pris en considération. La réaction du patient à la maladie, à la plaie ou à l’infection est une réaction de lutte ou de fuite amplifiée. Cette réaction métabolique, déclenchée par les hormones, mène à l’augmentation de la demande énergétique et change la façon dont l’organisme utilise les éléments nutritifs dont il dispose.17 Bien des patients présentant des plaies souffrent de déficit énergétique. Une étude menée par Hsia Liu et al.18 a montré que la cicatrisation des ulcères de pression chez les patients quadriplégiques mobilise des ressources métaboliques plus importantes. Une juste évaluation des besoins alimentaires s’avère donc essentielle. Selon Demling et Desanti, ces besoins s’inscrivent dans les trois catégories suivantes :

1. Les besoins énergétiques ou caloriques :

a. déterminer le taux de métabolisme basal

b. ajuster ce taux pour tenir compte de l’effet du stress supplémentaire

c. déterminer l’activité physique du patient

2. Les besoins en protéines : 

a. les patients sains ont besoin de 0,8 g de protéines/kg/jour

b. les patients soumis à un stress ont besoin de 1,5 g à 2,0 g de protéines/kg/jour (l’exsudation importante des plaies augmente les pertes en protéines)

3. Besoins en micronutriments : 

a. une carence marquée survient lors d’une réaction de stress intense

b. il est difficile de mesurer une carence et la prévention passe habituellement par l’augmentation des apports.17

Le contrôle de l’état nutritionnel peut s’effectuer de plusieurs façons. Le patient, le membre du personnel soignant ou le professionnel de la santé peut estimer l’apport calorique quotidien d’après la quantité de nourriture laissée dans l’assiette après les repas. Toutefois, on utilise le plus souvent la sérum albumine pour la prise de mesures en laboratoire. La pré-albumine, qui a une demi-vie de 2 jours (alors que la demi-vie de l’albumine est de 20 jours), constitue un bon indicateur des changements récents de l’état nutritionnel. Un comptage absolu de lymphocytes dont le résultat est inférieur à 1,5 x 109 peut indiquer une malnutrition ou une immunodéficience. L’hémoglobine, en dessous de 100, peut également être associée à une cicatrisation difficile des plaies chez certains patients.

Les patients et leurs soignants devraient être informés de l’importance de la nutrition dans le processus de cicatrisation des plaies et devraient se voir offrir, au besoin, un soutien nutritionnel adéquat.19 Par ailleurs, l’évaluation et la correction de la déshydratation sont essentielles pour optimiser le processus de cicatrisation. Une exsudation de fluides à travers les plaies mène parfois, chez les patients âgés pour qui l’apport en liquides peut s’avérer insuffisant, à un remplacement liquidien inadéquat chez ces personnes.

Recommandation 5

Maîtriser l’humidité et l’incontinence

L’humidité excessive de la peau peut avoir pour cause la transpiration, le drainage de plaies, le bain ou encore l’incontinence fécale ou urinaire. Une macération cutanée peut s’ensuivre, augmentant ainsi les risques de traumatismes. L’humidité — et surtout celle amenée par l’incontinence — est considérée comme l’un des plus importants facteurs de risque associés aux ulcères de pression, l’incontinence fécale s’avérant un facteur de risque plus important que l’incontinence urinaire.20 Le personnel infirmier devra donc connaître les problèmes médicaux pouvant mener à l’incontinence, déceler les symptômes associés aux différents types d’incontinence et savoir quels traitements permettront de la contrôler. Certaines recherches ont montré que l’incontinence urinaire, lorsqu’elle est bien évaluée et adéquatement traitée, peut être corrigée chez environ 30% des résidents de maisons de soins infirmiers.21

Chez les patients adultes, il est peu probable qu’un seul épisode d’incontinence mène à l’apparition d’une lésion cutanée. Par contre, une série d’événements pourrait affaiblir la peau et la rendre plus sensible aux lésions à l’origine d’une rupture cutanée.20 La friction et le cisaillement, la mauvaise alimentation, la maladie et la pression constituent autant de facteurs qui aggravent l’état d’une peau déjà à risque. Parmi ces facteurs, on note également l’irritation d’origine chimique causée par l’utilisation fréquente de savon lors de la toilette.22 De surcroît, on estime que la tendance qu’a la peau moite de coller aux draps multiplie par cinq les risques d’ulcération. L’étiologie sous-jacente à l’humidité doit donc être identifiée, puis supprimée. On a ainsi fréquemment recours aux cathéters pour contrôler l’incontinence lorsque l’on tente de traiter un ulcère de pression, ceci dans le but d’éliminer complètement les risques de contamination urinaire. Le port à long terme de sondes a toutefois été associé à des risques plus élevés d’infection et de mortalité et ces dispositifs devraient donc être employés avec prudence.

On peut utiliser des crèmes de protection, des pommades et des agents filmogènes à base de polymères pour réduire les effets de l’humidité causée par l’urine ou les matières fécales sur la peau.24 Il convient également de s’assurer de la compatibilité entre les crèmes ou onguents et les draps absorbants utilisés pour gérer l’incontinence. En effet, les produits absorbants ne sont pas tous équivalents et leurs avantages devront être considérés à la lumière des besoins du patient. Le contrôle des odeurs, les propriétés capillaires, le pouvoir absorbant, la discrétion, le confort et le coût de ces produits sont autant de facteurs qui devront être pris en considération. Des condoms collecteurs d’urine, des sacs et plusieurs autres systèmes de drainage sont également disponibles. Les traumatismes liés à la mauvaise application du condom collecteur sont fréquents; il est donc important de s’assurer que leur taille et leur mode d’application sont adéquats. Pour plus de renseignements, consultez le site de la Fondation d’aide aux personnes incontinentes (Canada) à l’adresse suivante : http://www.continence-fdn.ca/.

Une transpiration excessive peut être causée par la prise de certains médicaments, par une infection ou par des facteurs environnementaux et peut ainsi s’avérer incontrôlable. Le patient doit être informé du fait que la sudation menace l’intégrité de sa peau et que le port de vêtements aérés peut réduire de manière significative les risques d’infection aux levures dans les replis cutanés. Enfin, l’exsudation excessive d’une plaie peut être contrôlée par l’utilisation de pansements adéquats (alginates, mousses, matériaux composites et hydrofibres) ou par la pose d’une poche si l’état de la plaie le permet.

Recommandation 6

Maximiser l’activité et la mobilité, et réduire ou éliminer la friction et le cisaillement

Le cisaillement est une force mécanique qui fait se déplacer les structures osseuses dans un sens opposé à celui de la peau qui les recouvre (force de déchirure). Aux effets de la pression s’ajoutent ainsi ceux du cisaillement, ce qui peut avoir pour conséquence de réduire de moitié la pression requise pour provoquer une occlusion vasculaire. Le cisaillement peut également expliquer l’observation clinique de zones étendues présentant des cavités en forme de tunnels ou de sinus sous un ulcère de la région sacrée. On réduit le risque de cisaillement en inclinant la tête de lit à un angle inférieur à 30 degrés ou encore en positionnant de façon adéquate le patient en fauteuil roulant.23

La friction constitue la force qui résulte du mouvement de deux surfaces l’une sur l’autre, causant un dégagement de chaleur local et menant souvent à une érosion cutanée. Les patients en phase postopératoire peuvent présenter des risques accrus de complications dus, entre autres, à l’immobilisation ou à une faible pression artérielle.25 La friction survient fréquemment chez les patients qui ne peuvent se soulever assez pour changer de position. L’utilisation de draps servant à tourner les patients ou d’une potence (perroquet) peut améliorer la mobilité des patients et réduire ainsi les risques de friction.23

L’équipe interdisciplinaire et le patient devront déterminer ensemble l’étiologie de l’ulcère et élaborer un programme approprié de traitement centré sur le patient.

Recommandation 7

Évaluer les besoins psychosociaux et y répondre

Les ulcères de pression affectent les patients physiquement, mais aussi psychologiquement, en leur retirant dignité et indépendance.26 Les interrelations complexes des divers facteurs psychosociaux qui résultent des ulcères de pression peuvent également contribuer à leur apparition. L’étude de Kiecolt et al.27 a montré que le stress psychologique a un effet négatif sur la cicatrisation des plaies. L’impact psychologique d’un ulcère de pression tend à isoler le patient socialement et à lui causer une immense frustration, laquelle déteindra sur les professionnels de la santé et le personnel soignant qui l’entourent ainsi que sur sa famille. Certaines plaies peuvent ainsi avoir pour effet de réduire l’image et l’estime de soi du patient.19 Par conséquent, il convient de mener une évaluation psychosociale du patient pour identifier les facteurs potentiels de stress psychologique. L’équipe interdisciplinaire devra donc évaluer les besoins du patient en ce sens et tenir compte des trois aspects suivants lors de son intervention :

1. Le réseau du patient : les interactions sociales au sein de sa famille, son cercle d’amis, sa culture et son appartenance ethnique ainsi que le soutien social dont il dispose.

2. L’espace vital et l’environnement immédiat du patient: ses conditions de vie, ses possibilités au quotidien et les ressources professionnelles dont il dispose (par exemple, la disponibilité et le professionnalisme du personnel soignant, l’état financier du système de santé, l’équipement sur place, etc.).

3. L’espace personnel du patient : son désir de collaborer, son état émotif et cognitif, la dépression, sa qualité de vie, son état mental, ses aptitudes d’apprentissage, les médications multiples ou la surmédication, les abus d’alcool ou de drogues, ses objectifs, ses valeurs et son mode de vie, sa sexualité, les facteurs de stress qui le touchent et la douleur comme symptôme.3

Certains programmes éducatifs encouragent une approche proactive de la prévention des ulcères de pression.19 Les patients qui prennent part à leur propre traitement peuvent, devant des résultats encourageants, se sentir en partie responsables de son succès. Ils seront ainsi davantage enclins à le suivre assidûment et auront le sentiment d’avoir plus d’emprise sur leur vie. 19

Finalement, l’objectif de la thérapie devrait être d’alléger les souffrances des patients tout en guérissant les plaies de la manière la plus rapide et la plus efficace possible.

Recommandation 8

Évaluer le stade de la plaie, la traiter pour lui procurer un environnement optimal (débridement, maîtrise de l’infection, équilibre de l’humidité, agents biologiques)

Le système de classification des stades d’ulcères de pression recommandé par le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 1989, voir le tableau 4)28 s’avère un outil efficace pour décrire les traumatismes tissulaires. Le stade original de la plaie demeurera fixe au fil du temps, et ce, même lorsque la plaie sera guérie. Cela s’explique par le fait que, malgré la cicatrisation, le traumatisme avait atteint le stade IV et que, conséquemment, le tissu de remplacement ne présentera pas les caractéristiques du tissu d’origine.

Pour juger de l’efficacité d’un plan de traitement des ulcères de pression, il est nécessaire de pouvoir se référer à un paramètre externe. Pour qu’un clinicien puisse affirmer que ´ l’ulcère guérit ª, il doit nécessairement comparer l’état actuel de l’ulcère et son état antérieur et doit pouvoir observer des signes d’amélioration.

La méthode d’évaluation des plaies la plus courante consiste à mesurer leur longueur et leur largeur (la largeur étant mesurée perpendiculairement à la longueur), en se fiant aux changements de dimensions pour juger de l’état de la guérison.29 Employée seule, cette méthode présente toutefois des lacunes. Une plaie que l’on débride peut sembler plus grande, bien qu’elle soit en voie de guérison. De plus, on note parfois des différences importantes d’approche entre différents cliniciens quant à la prise de mesures, surtout avec les plaies de forme irrégulière. La comparaison doit être exacte, stable et reproductible. La Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) (voir le tableau 5) constitue un bon exemple d’outil quantitatif simple d’utilisation et conçu pour l’évaluation continue des plaies. Pour obtenir plus de renseignements au sujet de cet outil et de son utilisation, consultez le site du NPUAP à l’adresse suivante : http://www.npuap.org/push3-0.htm.

Parmi les outils utilisés pour évaluer la guérison, notons le Pressure Ulcer Status Tool (PSST) et la Sessing Scale. À l’instar de l’outil d’évaluation des risques, l’outil d’évaluation des ulcères de pression devrait être choisi en fonction de la combinaison particulière du personnel soignant et du contexte clinique. Woodbury et al.30 ont mené une étude critique de la littérature dans le domaine; ils en sont venus à la conclusion que le Sessing tool était mieux adapté au contexte clinique, alors que le PSST convenait mieux à la recherche. Leur analyse a soulevé certaines questions concernant la fiabilité et la validité des résultats obtenus avec l’outil PUSH. L’utilisation d’outils normalisés permet l’emploi d’un langage commun par les membres du personnel soignant lorsqu’ils discutent de l’état de la cicatrisation des plaies. Le recours aux tracés sur acétate et aux photographies comme mesures d’appoint facilite également la prise de décisions lors de l’évaluation des plaies. Enfin, la technique de prise de mesures choisie devra être simple à utiliser et à transporter d’un lieu à un autre. L’évaluation à l’aide de registres numériques est devenue possible et s’est avérée, dans une étude clinique récente, aussi exacte et reproductible que le croquis sur acétate tout en évitant le contact avec la plaie.31

Il faut également contrôler la colonisation bactérienne et l’infection. Depuis la publication de la première directive de l’AHCPR en 1994, le débat sur l’évaluation et le contrôle de la colonisation bactérienne et de l’infection se poursuit. On présume que toutes les plaies chroniques sont contaminées par des bactéries, mais le moment où cette contamination devient problématique reste à déterminer. Dow et al.32 considèrent que toutes les plaies sont soit contaminées, soit déjà infectées. Dans les plaies contaminées, les bactéries ne sont pas fixées et ne se multiplient pas; par contre, dans les plaies colonisées, les bactéries sont fixées à la surface de la plaie et s’y multiplient. Dans le cas des plaies contaminées, comme dans celui des plaies colonisées, les bactéries sont non invasives et ne nuisent donc pas à la cicatrisation de la plaie. La plaie devient infectée localement à mesure que les bactéries deviennent invasives et que l’hôte réagit, ce qui peut éventuellement mener à une infection systémique. L’étendue de l’infection sera directement proportionnelle au nombre d’organismes et à leur virulence, et inversement proportionnelle à la réaction de l’hôte. Subtilement, une étape critique de la colonisation sera atteinte alors que la plaie passe de l’état de plaie colonisée à celui de plaie infectée (fardeau bactérien plus important et infection subclinique). Les directives de l’AHCPR découlent des études les plus exhaustives à ce sujet.1 La recommandation visant à réduire la colonisation bactérienne des ulcères de pression et à en favoriser la cicatrisation par le biais d’un nettoyage et d’un débridement efficaces demeure valide. Il est de plus en plus prouvé qu’un débridement efficace facilite la cicatrisation des plaies.33 Les cliniciens doivent nettoyer les plaies en employant une pression d’irrigation suffisante pour éliminer les tissus non viables sans affecter les tissus de granulation sains. Les agents nettoyants utilisés devraient être non toxiques.34 Les ulcères de pression doivent également être mis à l’abri de sources exogènes de contamination (les excréments, par exemple).

L’utilisation de la culture sur écouvillon pour diagnostiquer une plaie infectée constitue l’une des recommandations les plus controversées. Souvent, seul le jugement clinique permettra de décider si les ulcères de pression sont passés du stade de colonisation à celui de colonisation critique ou d’infection. Les signes d’inflammation classiques (érythème, induration et douleur plus importante), l’augmentation de l’exsudation, un changement de nature de l’exsudat ou encore certains signes plus subtils tels qu’un tissu de granulation friable ou l’apparition de ponts épithéliaux instables peuvent indiquer que l’infection s’installe. Dans le cas de plaies sérieusement colonisées ou infectées, une culture sur écouvillon semi-quantitative judicieusement employée peut aider à identifier l’organisme envahisseur et à choisir la thérapie antimicrobienne que l’on appliquera.35 Cependant, les cultures bactériennes quantitatives des tissus à la base des ulcères demeurent non disponibles dans la plupart des centres au Canada.

Il n’est pas recommandé d’utiliser des antiseptiques topiques (providone-iode, hypochlorite de sodium, peroxyde d’hydrogène et acide acétique, par exemple) pour réduire le nombre de bactéries dans les tissus des plaies, car la toxicité de ces agents pour le tissu de granulation sain a été bien documentée. On notera toutefois que les études ayant démontré cette toxicité utilisaient des solutions non diluées et certains experts pensent que toutes ces solutions, à l’exception du peroxyde d’hydrogène, perdent une grande partie de leur pouvoir une fois diluées. Par exemple, l’acide acétique à un taux de dilution de 0,1% peut aider à réduire la colonisation par les Pseudomonas sans endommager les tissus de granulation. Toutefois, l’acide acétique peut favoriser la prolifération d’un Staphylococcus aureus. Le peroxyde d’hydrogène occasionnerait également certains risques d’aéro-embolisme dans les cavités fermées.38

Une thérapie d’antibiotiques topiques appropriée doit être offerte aux patients souffrant de bactériémie, de septicémie, de cellulite qui s’étend ou d’ostéomyélite. Une hémoculture peut s’avérer nécessaire pour aider au choix d’un antibiotique. Bien que les directives ne recommandent pas l’utilisation d’antibiotiques systémiques pour traiter des ulcères de pression qui ne montrent que des signes cliniques d’infection locale, plusieurs experts sont maintenant d’avis que certaines infections locales doivent être traitées à l’aide d’antibiotiques systémiques, surtout quand le clinicien tient compte de la virulence de l’organisme et de la réaction de défense de l’hôte.

En 1999, Krasner a relu les publications médicales traitant du contrôle de l’infection dans les ulcères de pression.39 Depuis la publication des directives de l’AHCPR en 1994, il n’y a eu aucune nouvelle preuve justifiant l’apport de modifications au système de classification des preuves présenté dans ces cinq recommandations. Deux autres études suggèrent toutefois que l’utilisation de pansements non stériles doit être évaluée; l’on devra également tenir compte du patient et de son environnement afin de pouvoir élaborer une approche basée sur le bon sens.

Le choix des pansements. Le pansement choisi devra fournir à la plaie un milieu humide qui réduira au minimum les risques de traumatismes et d’infection. Le choix du pansement devra se faire en tenant compte des caractéristiques de la plaie afin d’assurer un bon contrôle local du niveau d’humidité.40 Parmi les pansements modernes et interactifs disponibles sur le marché, on note les pansements de mousse (pouvoir absorbant élevé), d’alginate de calcium (pouvoir absorbant et hémostatique), hydrogels (contrôle de l’humidité), hydrocolloïdes (occlusion) ainsi que les membranes adhésives (protection). Pour obtenir plus de détails sur le pansement des plaies, voir la recommandation numéro 11 dans Preparing the Wound Bed, par Sibbald et al. à la page 30.41

Recommandation 9

Introduire les modalités adjuvantes qui s’imposent

De nombreuses thérapies auxiliaires ont été développées afin de traiter les plaies chroniques, parmi lesquelles certaines modalités thérapeutiques comme l’ultrason, la lumière ultraviolette, les lasers, le courant électrique et l’application d’une chaleur superficielle. Parmi les candidats susceptibles de recevoir ces traitements auxiliaires, on trouve des patients dont les ulcères de pression chroniques ne guérissent pas, et ce, malgré les soins conventionnels adéquats qu’on leur prodigue. Une analyse approfondie des publications de recherche dans ce domaine a été menée par Houghton et Campbell en 1999.42 Le présent chapitre fournit ainsi une mise à jour de ces références et décrit plusieurs nouvelles thérapies et avancées récentes dans le domaine.

L’utilisation du courant électrique peut s’avérer bénéfique pour le traitement des ulcères de pression chroniques qui ne répondent pas adéquatement aux traitements conventionnels. Les publications récentes font état des résultats de plus d’une dizaine de rapports cliniques qui démontrent uniformément que le courant électrique accélère la fermeture des ulcères de pression chroniques. Huit de ces études cliniques étaient correctement conçues, randomisées et contrôlées.42 Ces preuves viennent ainsi appuyer la recommandation de l’AHCPR concernant l’utilisation du courant électrique pour traiter les ulcères de pression qui ne répondent pas aux traitements conventionnels.1 Ces directives ont fait l’objet d’une révision lors de la relecture des publications en 1998.40 Compte tenu des résultats de nouvelles études cliniques, les preuves se rapportant à l’efficacité de la stimulation électrique des plaies chroniques permettent de placer cette approche en tête du classement des traitements.

Il est possible que les ulcères de pression qui sont traités à l’aide d’ultrasons, de lumière ultraviolette ou de champs électromagnétiques pulsés se referment plus rapidement. Au moins quatre études, parmi lesquelles deux étaient bien conçues, randomisées et contrôlées, ont permis d’évaluer l’efficacité des ultrasons dans le traitement des ulcères de pression chroniques.42 Ces études cliniques ayant pour objet des ulcères de pression, ainsi que plusieurs autres rapports illustrant les bienfaits de l’utilisation d’ultrasons à des fins thérapeutiques sur des ulcères veineux chroniques, suggèrent que les ultrasons peuvent effectivement aider à la fermeture des plaies chroniques.43 Toutefois, certains rapports cliniques contradictoires n’ont pas permis d’établir hors de tout doute l’effet significatif des ultrasons sur la fermeture des plaies.

Les effets inhibiteurs du rayonnement ultraviolet C (UVC) sur les bactéries sont bien connus et l’on suppose qu’ils se manifestent en agissant directement sur le noyau de la cellule ainsi que sur la synthèse des molécules de l’ADN de la bactérie.44,45 Plusieurs rapports récents concernant l’action inhibitrice des UVC sur les souches bactériennes résistantes aux antibiotiques46 justifient l’utilisation de cette technique dans le traitement des plaies chroniques infectées. Au moins quatre rapports cliniques, parmi lesquels deux essais cliniques randomisés, indiquent que le traitement par rayons ultraviolets accélère la fermeture d’ulcères de pression chroniques infectés.47,48 Cependant, les UVC ont un effet mutagène sur les cellules humaines; ils devraient par conséquent être utilisés avec précaution, surtout sur des individus plus jeunes.

Il a été démontré dans trois rapports cliniques, ainsi que dans un essai clinique randomisé et contrôlé, que l’application de champs électromagnétiques accélérait de manière significative la fermeture des ulcères de pression.49,51 De plus, des différences notables au niveau de la circulation sanguine locale, de la température de la peau, de l’oxygénation des tissus sous-cutanés et d’œdèmes locaux ont été observées suite à l’administration de champs magnétiques pulsés.52-58

Un nombre limité de preuves cliniques incluant des rapports de cas,59 des analyses rétrospectives ainsi que des études cliniques non contrôlées61 permettent d’illustrer les bienfaits de l’utilisation de dispositifs de mise en tension de l’ulcère ainsi que ceux du système vaccum-assisted closure (VAC) appliqué aux ulcères de pression chroniques. Des résultats de recherches ont montré que, par l’application d’une tension mécanique, ces deux approches relativement nouvelles pour le traitement des plaies permettent de stimuler l’activité de composants cellulaires clés lors du processus de cicatrisation.

Le traitement au laser des ulcères de pression chroniques devrait être considéré comme expérimental et n’être utilisé que lorsque le recours à d’autres techniques adjuvantes est impossible. Bien que de nombreux rapports indiquent que le laser peut aider à déclencher la phase de prolifération du processus de cicatrisation, des résultats irréguliers ont miné la crédibilité de cette approche expérimentale. Un certain scepticisme à l’égard des effets du traitement au laser semble ainsi être le fruit du manque d’essais cliniques randomisés contrôlés, lesquels prouveraient les avantages du laser dans le traitement des plaies chroniques. L’efficacité clinique du traitement au laser n’ayant pas été bien documentée, cette approche aux États-Unis ne pourra s’effectuer qu’après l’obtention d’une exemption pour fins de recherche délivrée par la FDA (Center for Devices and Radiological Health, FDA Fact Sheet: Laser Biostimulation. Division of Consumer Affairs, 1984).

Trois rapports cliniques récents ont documenté la fermeture d’ulcère de pression récalcitrants suite à l’application d’un pansement sans contact chaud et humide autour de la plaie.55-57 Cette méthode favoriserait la cicatrisation en irrigant localement les tissus grâce à la chaleur et grâce à une production d’oxygène dans le lit de la plaie.58 Il est à noter qu’aucune comparaison avec un groupe de contrôle approprié n’a été effectuée dans l’un ou l’autre de ces rapports.

L’hydrothérapie peut permettre de nettoyer et de débrider les ulcères de pression nécrosés, mais le recours à cette thérapie devrait être interrompu quand l’ulcère est jugé propre. Certains rapports cliniques indiqueraient que l’hydrothérapie réduit la contamination bactérienne des

ulcères chroniques.62,63 Toutefois, des recherches ayant produit des résultats contraires indiquent que les plaies soumises à un traitement d’hydrothérapie seraient plus sensibles aux infections hydriques64 et à certaines autres complications.65 On a suggéré l’administration d’un traitement d’hydrothérapie à l’aide d’un jet d’eau sous pression sur les plaies nécrosées.66 Les avantages de l’hydrothérapie n’ont pas été documentés en ce qui a trait à ses capacités de favoriser la formation de nouveaux tissus dans les ulcères propres qui ne guérissent pas.

À ce jour, la stimulation électrique et le traitement par ultrasons constituent les seuls traitements auxiliaires dont on recommande l’utilisation sur les ulcères chroniques. Les recherches portant sur les autres modalités thérapeutiques n’ont pas fourni suffisamment de preuves pour en justifier l’utilisation en clinique.

Recommandation 10

Envisager une intervention chirurgicale pour les ulcères profonds qui ne guérissent pas (stades III et IV)

Chez les patients à haut risque ou souffrant d’infection, l’intervention chirurgicale demeure recommandée, et ce, malgré l’amélioration des soins dispensés aux patients externes. Le débridement chirurgical d’ulcères profonds et de structures vitales infectées doit se faire dans le contexte spécialisé d’une salle d’opération; cela n’empêche pas que ces pratiques s’effectuent de plus en plus sans hospitalisation.2 Il n’en demeure pas moins que le débridement optimal d’une plaie exige souvent de combiner la chirurgie à d’autres modalités.67,68 Une étude a montré que le lavage pulsé est plus efficace que la balnéothérapie.69 Il a également été démontré que l’utilisation de la collagénase constitue une alternative économique et rapide à l’hydrogel pour soigner les ulcères aux talons et les ulcères dermiques de jambes.70 Le fait que la collagénase soit un enzyme thermosensible justifie l’application de chaleur chez les patients souffrant d’ulcères de pression. L’utilisation de lambeaux fasciocutanés s’est avérée plus efficace pour refermer les plaies de manière stable chez un groupe de patients71-73 ainsi que chez certains patients dont les ulcères de pression ne guérissaient pas. Le lambeau musculocutané et le lambeau fasciocutané en îlot constituent encore des alternatives de choix et peuvent, avec une planification adéquate, être utilisés sur les plaies et leur fournir un recouvrement stable.74,75 La prévention des ulcères par l’application de chaleur et par l’utilisation de méthodes permettant d’enregistrer la pression des patients pendant la phase peropératoire a été étudiée par Scott et al.11,74

La réadaptation précoce des patients et l’intégration d’une équipe de réadaptation pour assurer leur suivi en phase postopératoire se sont avérées des mesures efficaces qui permettent de réduire les frais hospitaliers.75

De toute évidence, le travail des équipes multidisciplinaires et les résultats des soins chirurgicaux et non chirurgicaux des ulcères de pression ont fait chuter le nombre d’ulcères de pression chez les patients hospitalisés. Quelle que soit la façon dont les soins aux plaies sont dispensés, l’objectif avoué et reconnu par la FDA reste la fermeture complète des plaies. Toutes les mesures préventives doivent être appliquées de nouveau auprès des patients en phase postopératoire qui ont reçu leur congé de l’hôpital, car le taux de récidive des plaies demeure inacceptablement élevé.

Recommandation 11

Mettre sur pied une équipe multidisciplinaire pouvant s’ajuster aux besoins du patient

La complexité grandissante de la situation des patients, la fragmentation des soins, la prolifération des produits de soins des plaies, les nouvelles technologies, les responsabilités légales et les meilleures pratiques à adopter en matière de soins sont autant de facteurs qui compliquent la tâche des personnes soignantes œuvrant au chevet de patients souffrant d’ulcères de pression. Ces personnes soignantes peuvent ainsi se sentir rapidement dépassées par les événements. Les équipes de soins des plaies fournissent un soutien aux niveaux pédagogique, de la recherche ainsi que du soin aux patients (voir le tableau 6).77 Ces équipes seraient composées d’infirmiers/infirmières autorisé(e)s, d’infirmiers/infirmières auxiliaires autorisé(e)s, de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes, de médecins, de diététistes, de travailleurs sociaux et d’autres spécialistes, ceci en fonction des besoins individuels des patients.

Granick et Ladin77 rapportent que, suite à l’intégration d’une équipe multidisciplinaire, le taux de prévalence global des ulcères de pression était passé de 22,6% en 1993 à 8% en 1996 dans un seul hôpital. Ces chercheurs ont par ailleurs noté une diminution de 15% en un an dans un autre hôpital. Ainsi, le taux de prévalence des ulcères de haut grade traités chirurgicalement a été réduit par la mise sur pied d’équipes multidisciplinaires.75-77 Bateman78 a déclaré que l’élément qui différencie un programme de soins des plaies d’un autre, c’est l’équipe de soins. Elle formule les quatre questions clés suivantes à poser au sujet des équipes :

1. Quelles sont les qualifications de l’équipe ?

2. Quels outils pédagogiques ses membres utilisent-ils ?

3. Comment mesurent-ils les résultats pour les patients ?

4. Que disent les patients au sujet du programme de l’équipe en question ?

Les meilleures pratiques, lorsque mises en application par une équipe de soins des plaies dévouée, constituent un moyen efficace pour s’assurer de bons résultats en matière de soins des ulcères de pression. Une discussion de groupe qui eut lieu lors du 12th Annual Clinical Symposium rappelait que la mise sur pied et le maintien d’une équipe constitue un art en soi. Les membres de l’équipe doivent saisir le sens des publications traitant du travail en équipe et être en mesure d’appliquer la théorie à la pratique dans le contexte particulier de l’établissement dans lequel ils travaillent.79 Un membre du groupe, David Thomas, déclarait qu’´ on met sur pied une équipe en tenant compte des rapports interpersonnels. En pratique, cela signifie que nous interagirons les uns avec les autres et que nous devons faire tomber les barrières qui peuvent exister entre les disciplines. ª

Recommandation 12

Éduquer les patients, soignants et professionnels de la santé au sujet de la prévention et du traitement des ulcères de pression

Il mérite d’être répété que la prévention de la récidive est d’une importance capitale. Il est absolument essentiel d’éduquer le patient pour prévenir la récidive du mal et d’éduquer également la personne qui lui dispense des soins en premier lieu de même que la famille du patient et les autres professionnels de la santé impliqués. Phillips80 recommande que les programmes pédagogiques destinés au personnel soignant, aux patients et à leur famille traitent des sujets suivants tout en modifiant le contenu de ces programmes en fonction du groupe visé :

• la pathophysiologie et les facteurs de risque des dommages liés à la pression

• les outils d’évaluation des risques et leur utilisation

• l’évaluation de la peau

• le choix et l’utilisation des dispositifs de répartition de la pression et des autres dispositifs

• l’élaboration et la mise en œuvre de programmes de soins individualisés

• les principes du positionnement du patient visant à réduire les risques de dommages causés par la pression

• les procédés de documentation et de suivi des résultats pour le patient

• les responsabilités de chaque personne impliquée

• la promotion de la santé

• l’élaboration et la mise en application de directives.

Phillips conseille de mettre à jour régulièrement le contenu des programmes en fonction des nouvelles preuves disponibles.

Conclusion

Six années se sont écoulées depuis la publication des directives de l’AHCPR. Puisqu’il s’agit d’un document évolutif, il devra être continuellement mis à jour afin de s’assurer de la pertinence des directives qu’il contient. L’œuvre est de taille et requiert la participation de différents groupes de réflexion. Le groupe consultatif sur le soin des ulcères de pression de l’Association canadienne du soin des plaies veut instaurer une approche plus internationale tout en s’assurant de la grande qualité du contenu de ses publications. Le présent document vise ainsi à mettre de l’avant certaines recommandations nouvelles, en espérant que les praticiens sauront les mettre à profit en les intégrant à leur pratique individuelle. - OWM

Références

1. Bergstrom N, Bennet M.A, Carlson C.E, et al. ´ Clinical Practice Guideline Number 15: Treatment of Pressure Ulcers ª. Rockville (Md): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992. Publication AHCPR 95-0652.

2. Benbow M, Burg G, Camalio-Martinez F, et al. Dans : Health Force Initiative 159. Berlin, Allemagne: Blackwell Science, 1999.

3. Cherry C.W. ´ New European initiatives in the standardization and treatment of pressure ulcers ª. Réparation et régénération des plaies. 1998, Vol. 6, No 5, A461.

4. Bergstrom N, Braden B.J, Laguzza A, Holman B. ´ The Braden Scale for predicting pressure ulcer risk ª. Nurs Res. 1987, Vol. 36, No 4, p. 205-210.

5. Norton D, McLaren R, Exton-Smith A.N. ´ An investigation of geriatric nursing problems in hospitals ª. Londres, Angleterre : National Corporation For The Care Of Old People, 1962.

6. Goodridge D.M, Sloan J.A, LeDoyan Y.M, MacKenzie J, Knight W.E, Gayari M. ´ Risk assessment scores and the incidence of pressure ulcers among the elderly in four Canadian health-care facilities ª. Canadian Journal of Nursing Research. 1998, Vol. 30, p. 23—44.

7. Krouskop T.A, van Rijswijk L. ´ Standardizing performance based criteria for support surfaces ª. Gestion des stomies et des plaies. 1995, Vol. 41, No 1, p. 34—35.

8. Grey J.E, Rees-Mathews S, Hardin K.G. ´ Pressure relief: resting on our laurels ª. Réparation et régénération des plaies. 1998, Vol. 6, A467.

9. Cullum N, Deeks J, Sheldon T.A, Song F, Fletcher A.W. ´ Beds, mattresses and cushions for pressure ulcer prevention and treatment ª (Cochrane Review). Dans : The Cochrane Library, No3. Oxford, Update Software, 1999.

10. Russell J.A et Lichtenstien S.L. ´ Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers undergoing cardiovascular surgery ª. Gestion des stomies et des plaies. 2000, Vol. 46, No 2, p. 46—55.

11. Sasche. ´ Evaluation of pressure relief mattresses ª. Plast Reconstr Surg. 1998, Vol. 102, p. 2381.

12. Scott E.M, Garbett E.A, Stoddard E, Leaper D.J. ´ The prevention of pressure ulcers in surgical patients: evaluation of intra-operative mattresses through the measurement of interface pressures ª. Réparation et régénération des plaies. 1998, Vol. 6, No 5, A479.

13. Krasner D. ´ The chronic wound pain experience: a conceptual model ª. Gestion des stomies et des plaies. 1995, Vol. 41, No 3, p. 20—27.

14. Krasner D. et Sibbald G. ´ Painful venous ulcers: themes and stories about their impact on quality of life ª. Gestion des stomies et des plaies. 1998, Vol. 44, No 9, p. 38—40.

15. Thomas D.R. ´ Specific nutritional factors in wound healing ª. Avancées en matière de soin des plaies. 1997, Vol. 10, No 4, p. 40—43.

16. Pompeo M. et Baxter C. ´ Sacral and ischial pressure ulcers: evaluation, treatment, and differentiation ª. Gestion des stomies et des plaies. 2000, Vol. 46, No 1, p. 18—23.

17. Demling R.H. et DeSanti L. ´ The stress response to injury and infection: role of nutritional support ª. Plaies. 2000, Vol. 12, No 1, p. 3—14.

18. Hsia Liu M, Spungen A.M, Fink L, Losada M, Bauman W.A. ´ Increased energy needs in patients with quadriplegia and pressure ulcers ª. Gestion des stomies et des plaies. 1996, Vol. 9, No 3, p. 41—45.

19. Cali T.J. et Bruce M. ´ Pressure ulcer treatment: examining selected costs of therapeutic failure ª. Avancées en matière de soin des plaies. 1999, Vol. 12, supplément No 2, p. 8—11.

20. Jeter K.F. et Lutz J.B. ´ Skin care in the frail, elderly, dependent, incontinent patient ª. Gestion des stomies et des plaies. 1996, Vol. 9, No 1, p. 29—34.

21. Newman D, Palmer M.H. ´ Incontinence and PPS: a new era ª. Gestion des stomies et des plaies. 1999, Vol. 45, No 12, p. 32—49.

22. Kirsner R.S. et Froelich C.W. ´ Soaps and detergents: understanding their composition and effect ª. Gestion des stomies et des plaies. 1998, Vol. 44, supplément No 3A, p. 62S—69S.

23. Maklebust J. et Sieggreen, M. ´ Pressure ulcers: Guidelines for Prevention and Nursing Management ª, Springhouse (PA), Springhouse Corporation, 1996.

 

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